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“悦悦说险”第

篇原创文章

作者:悦悦老师

在劳动力市场上，已退休员工对于企业来说是“鸡肋”，虽然退休人员的工资低，但是在工作期间发生的意外，对企业来说是一个很重的负担，因为企业没办法为这样的员工缴纳工伤保险，所以有些企业就会在保险公司投保雇主责任险，以减轻用工过程中的产生的经济损失，降低企业（雇主）的赔偿凤险。

最近悦悦说险老师，就在一个同业群，看到一个同业的求助：

针对众安保险这样的赔偿，最近悦悦说险老师刚刚看到一个判例，正好也是在江苏省内的法院——常州市武进区人民法院，这是20年9月份的判决，好巧，被告正好是众安保险，也是因为雇主责任险的理赔纠纷。

2018年5月18日，原告骏宇公司在被告众安财险投保了雇主责任险，职工徐某也在参保人员名单中，条款名“

”（和求助案例是同款产品）。

投保人数60人，人均保费1437元，保费小计86220元，年龄范围16-60周岁。

雇主责任主险条款：

死亡/伤残赔偿金，每次事故赔偿限额元；

医疗费用每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元；

误工费，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元，每次事故绝对免赔天数3天，累计赔付天数限额365天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额100元。

5.被保险人的雇员发生工伤事故后，有工伤保险的，先行向工伤保险提出索赔请求；10.兹双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，其他工伤事故如经保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后，被保险人需提供工伤认定书证明事故性质（和求助案例的特别约定一样）。

该条款附录伤残等级赔偿限额比例表载明八级伤残的赔付比例为15%，（

）

2019年3月19日，原告骏宇公司职工徐某在工作期间受冲压伤，被送往医院救治，经诊断为左拇指末节离断伤，共住院35天，医疗费用计21941.57元。

常州市武进区人力资源和社会保障局认定徐某受到的事故伤害为工伤。另，徐某未参加工伤保险。2019年11月19日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通〔2019〕33605号劳动能力鉴定结论通知书，评定徐某于2019年3月19日受到的工伤事故，其伤残等级为八级。

2020年4月9日，常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会作出常武劳人仲案字〔2020〕第0667号仲裁调解书，申请人徐某与被申请人骏宇公司自愿达成如下调解协议：骏宇公司一次性支付徐某住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金等待遇合计168000元；

后原告骏宇公司向被告众安财险进行理赔，被告众安财险赔付一次性伤残赔偿金47625.6元（7216*0.6*11），医疗费用15144.81元（扣除工伤目录之外自费、自付费用）。

众安保险依据《江苏省实施<工伤保险条例>办法》第二十八条的规定，以徐某已经达到法定退休年龄（徐某出生日期为1969年12月12日），不赔付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（

）。

原告骏宇公司对赔付金额有异议，遂诉来法院，要求处理。

一审法院认为本案争议焦点为：

1、被告众安财险赔偿的范围问题；2、被告众安财险的赔偿金额如何确定。

原告骏宇公司明确诉请金额136270.59元，是按照仲裁调解书已经支付了168000元，加上医疗费21941.5元、误工费5600元（35天*160元/天）、住院津贴3500元（35天*100元/天），再扣减被告众安财险已付的62770.41元计算得来。

被告众安财险辩称，一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金属于承保范围，其余不属于承保范围。

对此，法院认为，案涉保单明细表明确列明赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费，并载明了各项赔偿限额。据此，被告众安财险的赔偿项目包括

四项。本案为雇主责任保险，区别于工伤保险，应按保险合同的约定确定双方权利义务，并确定赔付范围。

等不属于被告众安财险的保险责任范围。

法院对各赔偿项目的赔付金额，核定如下：

1、残疾赔偿金，伤残赔偿限额为元，徐某构成八级伤残，赔付比例为15%，被告众安财险应赔付伤残赔偿金为90000元（

）。

2、医疗费用，原告骏宇公司共计为徐某支付医疗费用21941.57元，扣减100元免赔额，被告众安财险应赔付的医疗费为21841.57元。

被告众安财险关于医疗费应扣除自费5859.48元、自负825.28元的辩称意见，本院认为，保险单明确载明医疗费用每次事故赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元，并未约定其他扣除事项。

保险条款第六条第七项规定，国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用，保险人不负责赔偿。

被告众安财险并未举证证明徐某哪部分医疗费用，属于超过国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用，或者属于工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用，法院对其辩称意见不予支持（

）。

3、误工费按照保单条款约定赔付。

悦悦说险老师在“中国裁判文书网”用以下几个关键词搜索：

发现很多的诉讼案例，都会涉及到退休人员的伤残赔偿金的赔付，众安保险一直都是坚持依据《江苏省实施<工伤保险条例>办法》第二十八条的规定，以已经达到法定退休年龄，

。而不是根据保险条款的约定，直接按照相对应的比例赔付，比如求助案例中的10级伤残应该赔付伤残保额的10%。

合同双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，对双方当事人有约束力，合同双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告的雇员在保险期限内发生保险事故，被告众安保险就应当按照保险合同约定，在保险责任限额内承担伤残赔偿责任，原告主张的10%伤残赔付比例是系根据双方签订的保险单约定的标准计算，该标准亦不违反法律、行政法规的限制性规定。

众安保险虽辩称应根据江苏省工伤保险条例的标准计算，但双方在保险合同中并未对此作出书面的特别约定，既然没有约定，这样的拒赔就是不合理的。

案号：（2020）苏0412民初3897号

审理法院：江苏省常州市武进区人民法院

审判程序：一审

裁判时间：2020年9月7日

作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是

原创不易，希望各位看官一键三连：

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中山市民政局发放的《广东省城乡居民最低生活保障证》复印件（该证须通过2018年年审，如持证人非职工本人还需复印家庭成员页）。

中山市民政局发放的《中山市低收入家庭救助证》复印件（该证须完成2018年年审，如持证人非职工本人还需复印家庭成员页）。

①重大疾病：2018年县级以上（或市内镇区一级）医疗机构疾病证明书复印件；

②重大意外：当地村（社区）出具的证明原件、受灾情况相关图片或佐证材料；

③职工配偶身故：死亡相关证明材料复印件；

①工伤一至六级：工伤认定书复印件、市人力资源和社会保障局劳动能力鉴定结论书复印件；

②调查期间尚在住院的工伤：工伤认定书复印件、住院证明；

③工伤死亡：工伤认定书复印件、死亡证明复印件。

以上所有资料的复印件须由单位工会核对；核对无误后，由单位工会主要负责人核签“此件与原件核对无异”意见并加盖工会公章。

要组织工会社工，发动工会义工到困难职工家庭开展走访调查，严格按照申报对象、条件和相关要求了解、核实困难职工情况；

特别要对持有《广东省城乡居民最低生活保障证》、《中山市低收入家庭救助证》的职工家庭收入、家庭成员就业等情况进行认真核实，并填写《2019年春节送温暖活动困难职工调查表》（附件1）及《2019年春节送温暖活动困难职工汇总表》（附件3），于2018年12月19日前将相关资料报送到