继续接着聊工伤保险话题

来说说“什么情况算工伤”

根据《工伤保险条例》的规定，算得上工伤的情形分为两大类：一类是直接应当认定为工伤的情形；另一类是第一类情形以外工伤一般，因情况特殊，应当将其与工伤同等看待的情形。

1、直接应当认定为工伤的情形

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

（四）患职业病的。

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。

（六）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、应当将其与工伤同等看待的情形

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的。

“突发疾病死亡”是指：

1、职工突发与工作无关的疾病导致死亡。（除职业病外其他疾病）

2、在工作岗位上突发与工作无关并没有导致立即死亡的疾病，但是在48小时内经抢救无效死亡的，视同为工伤。

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

（三）职工原在军队服役，因战、因工致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

算工伤的情况一般满足三个基本条件，即工作时间、工作场所、工作原因。

3、不得认定为工伤或者视同工伤

职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（二）醉酒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。

古语有云“自作孽不可活”，法律是理性而严肃的，它保护的是劳动者的合法权利，而违法犯罪的行为只能是咎由自取。

一、【Q&A】疑问环节

Q1：工作期间上厕所摔伤算不算工伤？

A1:算，“上厕所”是人的自然生理现象，任何用人单位应当为职工提供必要的劳动卫生提，维护职工基本权利。

Q2:在单位食堂吃饭时受伤算不算工伤？

A2:在规定的吃饭休息时间内，在食堂吃饭受伤算工伤;单位规定允许外出吃饭，在外边食堂吃饭受伤算工伤;单位规定不允许外出吃饭，则不属于工伤。

Q3:参加单位组织的集体活动受伤算不算工伤?

A3:根据《国务院法制办对,<关于职工参加单位组织的体育活动受到伤害能否认定为工伤的请示>的复函》内容，算工伤。

Q4:公交车自燃，正在休假的王某看到后，和群众一起参加协助扑火，在救火中手臂严重烧伤，王某的烧伤算不上算工伤？

A4:抢险救灾属于维护国家和公共利益的行为，此情形属于视同工伤，不受工伤基本三要素的限制。

Q5:保姆在熟人“东家”受伤只能“吃哑巴亏”吗？

A5：保姆属于家政公司的，公司应该为办理社保，保姆在委派到某个家庭做家务，属于工伤;保姆不属于任何家政公司，熟人介绍或劳务市场来的，保姆和“东家”关系符合在民法上雇佣关系，不存在劳动关系，不能算工伤。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，雇主承担赔偿责任。

是不是工伤，究竟“谁”说的算？

职工和单位之间往往对是不是工伤有很多分歧，各执一词，可谓“公说公有理，婆说婆有理。”《工伤保险条例》第十九条第二款规定，职工和用人单位的主张不一致时，由用人单位承担举证责任。

二、职业病相关内容

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

2016年《职业病目录》，修订的法定职业病名单，分10类共132种。其中：尘肺16种；职业性放射性疾病11种；职业中毒61种；物理因素所致职业病7种；职业性传染病2种；生物因素所致职业病3种；职业性皮肤病9种；职业性眼病3种；职业性耳鼻喉口腔疾病4种；职业性肿瘤11种；其他职业病7种。

要构成《职业病防治法》种所规定的职业病，必须具备四个条件：

1、患病主体是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者；

2、必须是在从事职业活动的过程中产生的；

3、必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等职业病危害因素引起的；

4、必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病。

四个条件缺一不可。

职工发生工伤时的诊疗费、药费、住院费、住院时的膳食费与就医路费均由企业负担；医疗期间工资照发；确定为残废时，视其残废程度，由劳动保险费中按月付给因工残废抚恤费或因工残废补助费。

因为医保只报销《国家基本医疗保险药品目录》内的费用，医疗自费项目、工伤治疗期间工资等相关费用由企业承担。

什么保险可以解决这个问题呢？

是雇主责任险

不是团体意外险

雇主责任险，可以选择包含医疗自费报销、误工费、法律纠纷费用等项目，可以有效地帮企业解决工伤带来的经济损失。

保险咨询、办理、理赔委托等相关服务

武汉，素来有着“江城”的美誉。现在正值3月末，武汉已经成了一片樱花的海洋，深蓝君也希望能一睹这座城市的风采。

之前，我们详细分析了深圳、上海、北京、广州、成都的医保福利，而武汉是留言区中呼声最高的城市。

今天深蓝君就和大家一起测评：

，主要内容如下：

1）医保有哪些优点？为何一定要买？

2）武汉医保，门诊住院能报多少钱？

3）有武汉医保，我还需要买保险吗？

一、大家一定要买医保，为什么？

很多人直到生病了，才想起来买商业保险，但这个时候往往因为身体的原因，导致很多保险无法购买。

而医保是国家给老百姓提供的福利，深蓝君之所以强烈建议大家购买，主要是因为医保具有商业保险无法替代的3大优点：

投保医疗险，健康告知是第一道拦路虎。身体健康有异常的朋友，想买医疗险并不容易。

而医保不一样，即便投保前就有的既往症，哪怕是癌症，也可以按规则报销。

市面上99%的商业医疗险都是不保证续保的，今年能买，过几年就不一定可以继续买。

万一保险公司赔得太厉害，就有可能把产品停售。而医保不同，只要你愿意，就可以一直保下去。

职工医保缴费满一定年限，例如武汉是男性缴满30年，女性缴满25年，达到退休年龄后就能终身享受医疗报销福利。

因此，医保是国家给每个人的保底尊严，我建议所有人都要参保。

除了医保，

也可以带病投保、长期保证续保。

二、武汉医保，要交多少钱？

武汉和其它城市一样，医保可以分为两类：

上班族交的，公司和个人共同缴费，每月由公司代缴；

给没有工作的本地居民、老人小孩、在校学生交的，费用自己承担。

虽然都是医保，但两者交的钱是完全不一样的，我们分别来看看：

每个月发工资前，公司会帮我们缴纳职工医保，收入越高，缴费越多。

公司会根据我们的收入，选择一个缴费基数（武汉是3399.6~19920.9元），再乘以缴费比例（单位是8%，个人是2%），就能得出实际的缴费金额。

为了方便大家理解，深蓝君以A先生为例，今年30岁，月收入为10000元，每月缴费如下：

10000×8%=800元

10000×2%=200元

7元

800元+200元+7元=1007元，即每年12084元。

其中个人每月缴纳的200元，会全部进入

，以后看病买药可以直接用来刷卡付钱。

而公司交的800元，也会按比例划入一部分到个人账户，年龄越大，比例越高。

以30岁的A先生为例：

10000×1.1%=110元

200+110=310元

其它没有划入个人账户的钱，都进入了

，即每个人交了一笔钱给国家统一支配。当我们去看病了，就可以获得报销。

职工医保是按月缴费，而居民医保是按年缴费，武汉居民医保每年9月1号至12月31号可以缴费。今年交完，可以保明年一整年。

武汉居民医保的费用，2019年统一为：

不过需要提醒大家：

，在此期间看病无法报销，所以一定要按时缴纳。

可以看到，武汉的职工医保和居民医保，每年缴纳的保费相差巨大，所以福利待遇方面自然会有一定的差别，下面为大家详细分析一下。

三、职工医保，福利待遇如何？

福利待遇好不好，其实主要就是看门诊、住院的报销情况，下面一起来武汉职工医保的报销情况：

武汉的职工医保

，如果感冒发烧需要去门诊看病，只能刷医保卡的钱。

如果医保卡的钱用完了，那就需要自己现金支付，不过一般门诊花不了多少钱，自己也完全能承担。

人的身体就像一台机器，难免会出现各种健康问题。如果因病住院，花费就相对较高了。

武汉职工医保的住院福利还是很不错的，主要分为两种：

最多报销24万

最多报销30万

万一住院了，需要先报销基本医保，如果超过24万，还可以再报销大额医疗，合计最高报销54万。

如图所示：

职工基本医保，在住院报销方面是非常不错的，不仅免赔额低，而且住院花费越多，报销比例也越高。

举个例子：

A先生因为心脏疾病，在三甲医院治疗，共花费了15万，其中4万元自费部分不能报销，剩下11万元，其中-800=109200元纳入报销。

具体报销金额如下：

100000×86%=8.6万

（109200-100000）×96%=8832元

整个治疗下来，合计报销94832元，相比于15万的总费用，基本医保报销了63%。

这个职工大额医疗险，主要用来弥补基本医保不够报销的情况，如果基本医保报销超过24万，就可以用大额医疗继续报销。

具体规则是：

高于24万的报销费用，按照98%报销，最高可以额外报销30万。

由于A先生基本医保只报销了9万多，没有超过24万，所以无法使用大额医疗再次报销。

不过总体来看，武汉职工医保还是非常值得购买的，建议上班一族都要让公司购买职工医保。

另外，如果你正准备换工作，只要新公司缴纳了医保费，次月开始就可以享受医保待遇，这点也很不错。

四、武汉居民，医保待遇好不好？

居民医保一年只需要缴纳220元，比职工医保便宜不少，在报销福利上也要比职工医保差了一些。

对于居民医保生病看门诊，无论是社区医院还是1~3级医院都可以报销，但额度只有400元。

假如因为发烧，去一级医院看门诊，报销范围内费用800元，那么可以报销（800-200）×50%=300元。

而居民医保由于没有个人账户，剩下医保没报的500元费用，只能自己掏腰包了。

前面提到，职工医保超过24万的部分，才能通过大额医疗再次报销，而居民医保略有不同，直接可以报销2次：

居民基本医保

居民大病医保

下面分别来看一下：

可以看到，同样是三级医院，虽然居民和职工医保免赔额都是800元，但报销比例和报销额度都差了很多。

同样举例说明一下：

B先生同样在三级医院住院，总花费15万，自费项目4万，剩余要报销（-800）×60%=65520元

这个报销金额占总费用的43%，之后还能进入二次报销。

居民大病保险的免赔额是1.2万，最高报销30万，超过部分按照以下规则报销：

报销55%

报销65%

报销75%

按照B先生的情况，在11万的可报销费用里，由于居民基本医保已经报销了65520元，剩余44480元要报销。

具体报销费用为：

（30000-12000）×55%=9900元

（44480-30000）×65%=9412元

经过两次报销，累计报销65520+9900+9412=84832元，占总费用15万的56%。

相比前面职工医保63%的报销比例，居民医保的住院报销还是要差了一些，而且花费越高，两者的差距就越大。

不过，考虑到武汉居民医保每年才220元，其实这个报销福利已经非常给力了。

五、有医保，还要买保险吗？

医保具有

三大优势，而且报销比例也不错，所以不少人觉得，有医保就够了。

然而，从多家保险公司2018年的理赔年报来看，超过一半人在住院时，医保的报销比例都低于50%。为什么会出现这种现象？

医保的定位本来就是

，所以自然就会存在一些局限性，具体如下图所示：

通过这张图，我们可以直观地看到医保的一些不足：

医保有“药品、诊疗、服务设施”三大目录，只有目录内的费用才能报销，像很多特效药、高新技术检查、vip病房都是没法报销的。

不管是哪个地方的医保，都没法做到100%报销，比如武汉居民医保，三甲医院住院，最多只能报销60%。

医保一般只能在当地使用，想异地就医，则要办理转诊手续。如果没有转诊证明，只能先自费再回武汉报销，而且报销比例会大幅下降。

所以说，医保的福利虽然很不错，但也不是万能的。

一场大病到来，除了巨额的医疗费用，常常还会带来很多事前难以想象的损失。

新闻上经常有这样的案例：

孩子不幸罹患癌症，父母被迫辞去待遇优厚的工作，带着孩子去大城市治病…

面对陌生的环境，不但要承受巨额的医疗费用，而且

。

因此，更务实的做法是搭配一份重疾险和百万医疗险，让我们的保障更加全面：

一次性赔付，买50万赔50万。资金自由支配，衣食住行想怎么用就怎么用。

不仅可以报销自费药，而且保额高达上百万，可以作为医保的补充。

保险是一个组合，不同险种的作用不一样，几个险种综合搭配，让我们在面对重疾时更有底气和尊严。

六、写在最后

生活中因病返贫的事情屡见不鲜，谁也不想因为一场大病，拖垮了整个家庭。

尽管医保不是完美的，但作为每个人最基础的医疗保障，我强烈建议大家：

。

除了医保，我还专门分析过养老、工伤、失业、生育等其它五险一金的问题，大家可以关注深蓝保，根据自己的需要来阅读。

希望今天的文章能够帮到你，也欢迎分享给有需要的亲朋好友。

呵护家人，从医保开始：）