为提高保险从业人员对保险法的认识和掌握水平，进一步普及保险法业务法律知识，盛仑律所保险法团队从近年来承办的保险案件中精选出若干代表性案例，以期方便学习和使用。

【基本案情】

2014年9月20日，郭某所在的工作单位为其在Z保险公司(以下简称“保险公司”)投有一份意外险，保险期间为一年，保险责任为意外伤害保额80000元，意外医疗保额12000元。后郭某在工作期间受伤，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为七级伤残。事故发生后，保险公司按照合同约定支付医疗保险金12000元，因郭某鉴定伤残所依据的标准为工伤标准而非保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，对伤残保险金未予赔付。

郭某诉至法院,请求法院依法判令保险公司给付保险金80000元。

【案件焦点】

一、原告请求支付80000元保险金是否有依据?

二、保险公司是否应当给付保险金?

【裁判要旨】

法院经审理认为，原告郭某鉴定伤残的依据是《劳动能力鉴定项工工伤与职业病致残等级》，该规定适用于职工在职业活动中因工负伤和因职病致残程度的鉴定，一般适用于工伤纠纷的案件中。本案是人身保险合同纠纷，案涉保险合同明确约定，保险公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，按合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

后因原告郭某自愿申请撤回对保险公司的起诉，法院予以准许。

【盛仑评案】

民事案件中的常用的伤残评定依据有《人体损伤致残程度分级》(以下简称“《致残程度分级》”)和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(以下简称“《工伤标准》”)。《致残程度分级》主要适用于一些侵权类案件纠纷中，如机动车交通事故责任纠纷，健康权、身体权纠纷等；《工伤标准》主要适用于劳动争议纠纷中工伤类的案件。

但人身保险合同纠纷中，伤残评定是根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称“《行业标准》”)进行的。保监会保监发[2014]6号文明确指出《行业标准》的发布是为更好确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平。《行业标准》实施的目的在于更好的促进、规范理赔工作，保障被保险人的权益。

本案中，郭某要求保险公司支付伤残保险金是依据《工伤标准》评定的伤残，而《工伤标准》并不适用人身保险合同关系，因此，郭某依据《工伤标准》评定的伤残向保险公司主张保险金是没有法律依据的。

【法条链接】

一、中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知([2014]6)

机关各部门、各保监局，各保险公司、保险资产管理公司，中国保险行业协会、中国保险学会，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会：

为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)，并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百四十五条宣判前，原告申请撤诉的，是否准许，由人民法院裁定。

人民法院裁定不准许撤诉的，原告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，以缺席判决。

近日，深圳一女子原本花容月貌，却因为一次隆鼻手术，智力下降到了1岁婴儿的水平。

据了解是该女子在手术过程中出现心脏突然骤停，抢救之后保住了性命。经过鉴定，这起整形事故导致女子六级伤残。目前整形机构已被处罚。那么遇到医疗事故该如何应对？

整形导致失明，

医院怎么赔？

来看一则案例。

严某到整形医院进行假体隆鼻、自体脂肪填充额部的整形美容手术，向整形医院交纳相关费用20160元。手术后，严某的左眼出现复视现象。经过多家医院救治无果，严某最终左眼失明。经严某委托四川司法鉴定所鉴定，伤残等级为七级后严某与整形医院就赔偿事宜无法达成一致，诉至法庭。

一审法院判决，整形医院于本判决生效之日起十日内赔偿严某医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等费用共计841343.2元。整形医院不服一审判决提起上诉。

二审法院认为一审法院适用法律没有问题，但是严某主张误工费为每月6500元，仅有劳动合同，并无其他给付工资清单、缴纳社保和个人所得税的证据相互印证，不足以按照其主张的标准计算，应按一审确定误工终结之日当年全省就业人员平均工资计算。判决整形医院在本判决生效之日起十日内赔偿严某各项损失248244.5元。整形医院向高级人民法院提出再审，法院判决维持原判。

不同伤残等级对应的

赔偿怎么计算

法院作出判决的理由主要有两点：

1.严某在整形医院所作的美容手术，不属于一般商业服务。由此产生的医疗损害赔偿纠纷，不适用《中华人民共和国消费者权益保护法》。

2.严某主张其误工费应按每月6500元工资标准计算，但其仅提供了劳动合同，无其他给付工资清单、缴纳社保和个人所得税等证据印证，不足以按照其主张的标准计算，应按误工终结之日当年全省就业人员平均工资计算严某的误工费。

不同伤残等级赔偿标准对应的赔偿标准如下：

伤残等级作为赔偿标准的系数，即一至十级对应百分比系数分别为100%至10%，具体计算方式如下：一级伤残为上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以二十年再乘以100%，二级伤残则乘以90%，依此类推，九级伤残乘以20%,十级伤残乘以10%。

对于单处伤残的，一级伤残为上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以二十年再乘以100%，二级伤残则乘以90%，依此类推，九级伤残乘以20%,十级伤残乘以10%。

对于多处伤残的，确定残疾赔偿金时，以评定的最高伤残等级赔偿比例为基数。其他伤残为2级—5级的，每增加1处，增加赔偿比例4%;其他伤残等级为6级—10级的，每增加1处，增加赔偿比例2%;增加的赔偿比例合计不得超过10%。最高赔偿比例不得超过100%。

律师建议

槐城律师结合实务经验，对于碰到医疗事故后如何应对，提供如下建议，供大家参考。

1、患者或家属要求追究医疗责任时，首先向医疗单位的医务处(科)提出医疗事故鉴定的书面申请，由医疗单位医疗事故处理小组进行讨论，并出具书面结论。

2、患者或家属对医疗单位结论不服的，可以向相应的医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。

3、医疗事故鉴定申请，限于事故不良后果发生后一年之内提出，逾期不予受理;但患者死亡的，其家属应在患者死亡后或收到尸检报告单后十五天内提出申请。

4、对县级市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。

5、对市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向省医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。

6、省医疗事物技术鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，如对结论不服，可以直接向当地人民法院起诉。

伤残赔偿项目及计算标准见文章后附件。

适用法律：

《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。

《工伤保险条例》第三十四条工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

案例来源：

四川省高级人民法院（2018）川民再76号严某侵权责任纠纷再审民事判决书

附：各种赔偿项目及计算标准

(一)医疗费医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

(二)误工费误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。(农民：42.31元/天×误工天数;居民：按职业)

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。(每月的法定工作天数为20.92天)

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。农民误工费参照“农、林、牧、渔业”误工费标准计算。

(三)护理费护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。(40元/天)

护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

(四)交通费根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗，以及参与死亡事故处理的死者亲属实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。(不得超过3人)

(五)住宿费当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故，实际发生的住宿费。

(六)住院伙食补助费参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。(15元/天)

(七)营养费营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。(法官酌定)

(八)残疾赔偿金残疾赔偿金根据当事人伤残等级，按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年;75周岁以上的，按5年计算。(年人均收入×伤残等级×20)

受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。

(九)残疾辅助器具费残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

(十)丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。(月平均工资×6)

(十一)被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照当地统计局公布的上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。

被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出高于受诉法院所在地标准的，被扶养人生活费可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。

1.城镇居民被抚养人生活费(以下数据仅指受害人为唯一抚养人的赔偿指数)

a年龄x≤18岁：年均消费性支出×(18-x)年

b年龄60岁≤x≤75岁年均消费性支出×(80-x)

c年龄x≥75岁年均消费性支出×5年

2.农村居民被抚养人生活费(以下数据仅指受害人为唯一抚养人的赔偿指数)

a年龄x≤18岁：年均消费性支出×(18-x)年

b年龄60岁≤x≤75岁年均消费性支出×(80-x)年

(十二)死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但65周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年;75周岁以上的，按5年计。(年人均收入×20)

受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费和误工费等其他合理费用。

(十三)精神损害抚慰金受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。

(十四)超过确定期限的护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用5至10年。

来源：槐城律师

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年近八旬的老人在青岛大学附属医院看眼睛，医院诊断后决定进行白内障手术，术后当场左眼失明。经司法鉴定，青岛大学附属医院的诊疗行为存在过错，其过错系同等因素，过错参与度拟为45%-55%。最终，法院判决医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计74868元。

2014年10月10日，78岁的张某某因“双眼无痛性、渐进性视力下降20年余”入住青岛大学附属医院。入院诊断为年龄相关性白内障。2014年10月12日接受白内障手术治疗。手术前其他检查均正常，只有双眼皮内皮细胞计数反复测不出，本不应该做手术。但青岛大学附属医院仍然对张某某进行手术治疗，导致术后当场左眼失明。张某某与医院多次协商未果，故诉至法院。

经张某某申请，法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对青岛大学附属医院在对张某明的诊疗活动中是否存在过错；若有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2016年5月20日出具鉴定意见书，鉴定意见认为：青岛大学附属医院对张某某的诊疗行为存在过错，该过错与张某明损害后果（左眼角膜内皮功能失代偿）之间存在一定的因果关系（医方过错系同等因素，过错参与度拟为45%-55%）。

经张某某申请，法院依法委托青岛正源司法鉴定所对张某某的致残程度、护理期限进行鉴定，该鉴定所于2018年7月20出具司法鉴定意见书，鉴定意见为张某某左眼术后目前致残程度为七级。

张某某向法院起诉，请求判令青岛大学附属医院赔偿医疗费11288.03元、残疾赔偿金101634元、护理费6345元、住院伙食补助费400元、精神损害抚慰金50000元，共计124667余元。

法院审理认为，青岛大学附属医院对张某某的诊疗过程中存在过错，与张某某损害后果（左眼角膜内皮功能失代偿）之间存在一定的因果关系，故青岛大学附属医院应承担相应赔偿责任。综合鉴定意见、张某某原发疾病程度、青岛大学附属医院应具有的医疗水平等，法院酌情确认青岛大学附属医院对张某某左眼角膜内皮功能失代偿的相关损失承担55%的责任。

经对张某某主张的赔偿数额进行审核，并按照55%的责任进行承担，最终判决青岛大学附属医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计74868元。

一审后，张某某不服判决，提起上诉。

张某某认为一审判决认定自己术后致残程度伤残七级错误，认定自己自身承担45%的责任无法律依据，应予撤销。请求撤销一审判决，改判青岛大学附属医院赔偿各项损失139267元（争议金额64399元）。

二审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点问题是，一审判决采信涉案司法鉴定意见是否正确。一审中，经张某某申请，就青岛大学附属医院对张某某诊疗活动中是否存在过错，若有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定；就张某某致残程度及护理期间先后委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、青岛正源司法鉴定所分别进行鉴定，并出具鉴定意见。上述司法鉴定意见经庭审质证，双方与均未提出异议。一审判决采信上述司法鉴定意见并无不当。一审判决依据上述鉴定意见，确认青岛大学附属医院承担张某某损害后果55%的赔偿责任正确。

据此，二审法院驳回上诉，维持原判。

编辑：董楠