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湖北中真鉴定法医

大家好！这是第二次与大家一起互相学习，今天我们是接着上一次关于湖北省司法鉴定协会文件12号文件的相关解释。上一次的分享主题是（点击文字可查看），这一期我在此分享的主题是“临床法医鉴定对护理时间和护理依赖、后期治疗费用等问题的解析”。因为这次给大家讲解的内容比较少，后面将会有一个案例分享给大家。

原则上按照GA/T1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定误工休息时间。这个条款里面对患者的伤情、手术或未手术都有一个相关的误工期、护理期、营养期范围的评定，但是同时因为每个人的恢复状态存在差异，所以法医也要根据实际情况适当延长相关的时间。

对于存在轻度功能障碍的比如说骨折或者是肌腱神经的损伤这些导致后期有一些轻度功能障碍的可适当延长30－60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况酌情延长误工休息时间。

因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合、创伤性关节炎、骨折生长的比较慢），我们要根据被鉴定人的实际情况延长其误工休息时间。护理期、误工期都需要延长，误工休息时间可评为“至定残前一日”；伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，可按实际情况评定误工休息时间。（增加内容）

对于有的患者是截肢的可以安装假肢的，误工休息时间应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日后30日终止。（修改内容）

原则上按照GA/T1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定护理时间，针对某一种伤护理时间是有确定的时间天数规定的。

原则上按照“生活自理五项基本标准”及GB/T31147--2014“人身损害护理依赖程度评定”标准评定护理依赖等级（护理人数原则上评为1人）。护理依赖等级的评定是根据躯体伤残者完成日常生活能力（行走、穿衣、洗澡等）活动项目的情况客观的进行评分，根据各项分数相加得到的总分值进行一个护理依赖等级的评定。一般分为就是部分护理依赖、大部分护理依赖和完全护理依赖。

前者是一段时间内需要护理，是一个确定的时间段，而后者是终身需要护理。护理时间的评定根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》条款规定：

我们需要注意的是有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，他们的护理时间可为“误工休息时间”的1/2或更长，但不能超过误工休息时间；

，护理时间可以等同于“误工休息时间”，就是其天数可以与误工休息时间持平；

；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称器官同时损伤或一侧原有伤病的等护理时间可以适当延长。

针对需评定护理依赖等级的问题，日常生活部分、大部分或完全不能自理如植物人的状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍等这些情况下我们会考虑

，对患者进行一个护理依赖程度的鉴定即终身护理。但是护理依赖等级进行鉴定原则上护理人员认定为一个人。

按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构应

就是说评估后期治疗费用原则就是必须是必然发生的费用，例如牙齿损伤脱落了两颗是必须补上来的、开了颅后期是必须修补颅脑的等等情况。

应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。

是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费的评定。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。

1、应是必然发生的后续治疗费。

2、已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者可结合实际需要情况评估后续治疗费用。

3、后续治疗费原则上按普通价格（目前我们省是暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估。

4、后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。

5、对于还需要手术、整形、疤痕修复评估后续治疗费的案件，鉴定机构应告知结论存在不准确性的风险，对后续治疗费的医学评估证明要慎重应用。对于疤痕这一部分我还要提一下的就是，比如说面部13公分到15公分长的疤痕如果说患者已经按照条款进行了伤残等级评定，那给的整形费用就不再给面部整容的费用，包括牙齿也是一样的，评定了残疾的就不用给额外的费用，没有评定没有算进去的还是要给伤者费用的。

6、对于损伤致严重残疾存在医疗依赖的患者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般两年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。一般这种情况发生在一到四级伤残里的比较多。

7、必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。

1、本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动。

2、相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算。

3、牙齿脱落评残后，原则上只给予1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如：牙齿脱落8颗为Ⅹ（10）级残。对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。建议告知委托方牙齿的评定费用可能偏低，以免引起纠纷。

今天分享有关“临床法医鉴定对护理时间和护理依赖、后期治疗费用等问题解析”的主题就到此为止，如果有相关的问题我们可以私下交流互相学习。接下来给大家介绍一个有关交通事故的案例，是法院委托的，

这样的案情平时可能大家都遇到的比较少，因为没有人提出来骨质疏松等等自身的原因会存在一个参与度的问题。

委托人：XXXX人民法院

委托鉴定事项：XXX自身的伤情与交通事故是否有关联性？若有，其参与度有多大？

受理日期：2015年XX月XX日

鉴定日期：2016年XX月XX日

鉴定材料：XXX医院病历资料多份

鉴定地点：法医门诊

在场人员：被鉴定方

被鉴定人：XXX，女，64岁，身份证号0000，住武汉市。

二、检案摘要

据人民法院鉴定委托书记载：2010年XX月XX日19时40分许，XXX被小汽车撞伤，导致左踝骨骨折。后患者脚仍然疼痛并一直治疗至今，现XXX申请人民法院委托我所对其就委托事项进行法医司法鉴定。

三、检验过程

（一）病历摘要

1.XXX医院第一次出院记录记载:入、出院时间：2010.09.23-10.14，住院21天。患者因“外伤致左足肿痛，活动受限2小时”入院。入院后予以石膏托外固定及消肿等相关治疗，拟完善相关术前检查，择期予以手术治疗骨折情况，后患者自行选择保守治疗，予以促进骨折愈合等治疗，3/10拍片示骨折较入院时无明显改善。

出院诊断：1.左足第4跖骨头骨折；2.左足第5趾骨近节基底部骨折。

出院情况：患者精神良好，睡眠、食欲及二便正常。一般情况良好，左足无明显肿胀，骨折处压痛及叩击痛存在。

该院2010年9月23日X-光报告单（号125486）记载：1.左足第4跖骨骨折；2.左足第5趾骨骨折。

该院第二次出院记录（住院号175274）记载：入、出院时间：2010.10.25-11.12，住院18天。患者因“左足肿胀、疼痛伴功能障碍1月”入院。入院后完善相关检查，于2010年10月27日在腰麻下行骨折切开复位内固定术，术后予以抗感染等处理，伤口甲级愈合，术后2月拍片，术后复查骨折愈合情况。

出院诊断：1.左足第4跖骨头陈旧性骨折；2.左足第5趾骨近节基底部陈旧性骨折。

该院门（急）诊病历记载：2010年9月23日，患者半小时前被车撞伤左足部，当时感疼痛不适，活动受限。体检：左足背青紫，压痛。初步诊断：左足第4跖骨、第5趾骨骨折。就诊时间：10年11月22日，左足4、5趾骨骨折，切开复位内固定3周多，现感伤口处痛，足趾麻。PE：左足支具固定，足趾循环可，4、5趾感觉差，伤口干燥无红肿。就诊时间：2011年2月14日15时0分，左第4蹠骨远端、第5趾近节远端骨折三月，拍片示骨折已愈合。处理：拔除克氏针。2011.6.3，左足外伤后，现肿胀、麻木疼痛，伴行走不利，活动时更明显，阴雨天更加重。

2.XXXXXX医院内科病人出院记录单记载:入、出院时间：2011.12.04-12.23，住院19天。患者于一年前因车祸出现左足骨折，行内固定术，约二十天前至我院骨外科行“左足内固定取出术”，病情稳定后转至我科（中医科）。入院情况：左足无明显肿胀，4、5趾骨处压痛明显，屈伸不能。5/12血常规：MCHC316g/L，嗜酸5.2%，凝血四项(-)，肝肾电解质(-)。6/12术前全套(-)，尿常规潜血(+++)。13/12尿常规潜血(++)。19/12尿常规潜血(+++)。5/12左足X线片：左足第5趾近节趾骨骨折术后，胸片：心肺隔(-)。15/12泌尿系彩超：左肾囊肿。入院后完善相关检查，于7/12行“左足内固定取出术”，并于13/12转入中医科，予活血，营养神经等治疗。于12月21日拆线。现切口愈合良好。出院情况：左足手术切口已拆线，无出血、渗出。压痛不明显。

出院诊断：1.左足内固定取出术后；2.骨质疏松症。

该院2011年12月7日手术记录记载：手术名称：右足内固定取出术。手术步骤：……取出螺钉……

该院门诊病历记载：就诊时间：2012年3月9日，3月前因外伤而致左足4、5趾骨骨折，经手术治疗后，骨折部改善。2011.12.7行左足内固定取出术后，现左足部疼痛、僵硬，活动受影响。体检：左足4、5趾后压痛(+)，活动受限。初步诊断：左足内固定取出术后。就诊时间：2012年6月4日，左足骨折术后复诊，现下肢疼痛，发凉，微肿，麻木。就诊时间：13年4月10日，创伤后遗症，左趾骨骨折术后骨质症。左踝关节炎（创伤性），左足跖筋膜炎。就诊时间：2013年8月26日，左足外伤骨折术后出现左足、踝疼痛、麻木，微肿。PE：左足4、5趾及外踝压痛(+)，活动受限。诊断：左踝关节炎（创伤），左足趾筋膜炎。2013年9月26日，左足外伤骨折术后复诊，左足、踝疼痛，左下肢胀痛。就诊时间：2014年5月14日……出现左足部疼痛，僵硬，活动受影响，后经中西药治疗稍改善。体检：左足4、5趾后压痛(+)，活动受限，微肿。诊断：1.左足外伤术后；2.筋膜炎；3.创伤后遗症；4.外伤后骨质疏松。就诊时间：14年6月18日，病史同前，右踝疼痛，查：左足底压痛，左足底有硬角化层（3.5cm×3.5cm）。诊断：左足陈旧性损伤。就诊时间：2015年1月4日，左足外侧疼痛、麻木如前。PE：左足4、5趾后压痛(+)，微肿，活动受限。诊断：1.左跖骨骨折术后；2.创伤后遗症；3.骨质疏松；4.左踝关节炎（创伤性）；5.左跖筋膜炎。就诊时间：2015年11月23日，病史同前，诉左足疼痛，站立及行走时加重、跛行。查：左足肿痛，压痛。诊断：左足外伤后遗症。

该院出院记录（住院号8111961）记载：入、出院时间：2015.11.25-12.14，住院19天。患者因“左足疼痛5年余，加重1月”入院……长期行针灸理疗未见明显好转。近1月患者自觉左足，左下肢乏力，行走时左足疼痛症状明显，时有左足冰冷感……

出院诊断：左足创伤后关节病。

出院时情况：患者目前左足疼痛且左足冰冷感未见明显好转，站立时左下肢胀痛及冰冷感明显。

该院2015年11月28日MR检查报告单（病人编号P2024367，检查编号UMR7）记载：1.左第五跖骨头颈移行部及小趾近节趾骨基底部骨质结构略显紊乱，拟诊骨折修复期表现；第五跖趾关节创伤性骨关节炎表现：关节缘骨质增生，关节间隙狭窄；2.第五跖趾关节旁深浅筋膜炎；3.左足第1-3跖趾关节积液，疑少许滑膜炎；4.副舟骨变异。

该院2015年12月3日肌电图报告记载：左腓总神经、左胫神经运动传导速度正常，左腓浅神经、左腓肠神经感觉传导速度正常。

（二）法医学检验

⒈按照司法部发布的《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）于2015年12月15日对被鉴定人XXX进行法医学临床检验。

2.被鉴定人自诉：自五年前受伤后，立即入武汉市第三医院住院保守治疗，出院后因疼痛无缓解，再次入院行内固定术治疗。出院后因右足疼痛不适一直门诊随诊，其中克氏针于术后三月余门诊取出，螺钉于术后一年余住院取出。今年11月底因右足疼痛在XXXX医院住院治疗。现左足底掌面积水，活动困难，行走，不能站立。

体检：被鉴定人神清、语晰、检查合作,左下肢稍跛行步入室。头面部、躯干、四肢未见明显外伤痕，左足背第3、4跖间见皮下青黑，压痛(+)，左足皮温低，左踝压痛(+)。余未见明显异常。

审阅XXXXX医院X片（2010-07-23号CR850）示：左足第4跖骨远端、第5趾近节趾骨基底部骨折，左足第4跖趾关节半脱位。

审阅XXXXX医院X片（2010-12-17号P0271420）示：左足第4跖骨见两枚克氏针固定，左足第5趾近节趾骨见一螺钉固定。

余医院影像片所示同病历及诊断报告记载。

四、分析说明

1.根据送检病历所载及影像学资料显示的征象，结合法医学检验所见，分析认为：被鉴定人XXX于2010年9月23日因交通事故受伤，当日住院行保守治疗，医院检查发现左足第4跖骨远端骨折，左足第5趾骨基底部骨折，左足第4跖趾关节半脱位。伤后一月因左足肿胀疼痛未缓解再次入院行骨折切开复位内固定术，虽2011年2月复查左足平片示骨折已愈合，但伤后长期麻木、疼痛等症状无明显缓解，且多次门诊随诊治疗无好转，XXX医院门诊诊断为创伤后遗症，左踝创伤性关节炎，左跖筋膜炎，骨质疏松，2015年12月在XXXX医院住院诊断为左足创伤后关节病。

2.被鉴定人因交通事故所致外伤与其后门诊、出院诊断伤情均位于左足，二者位置相邻、相近，且受伤当日门诊病历体检记载左足背青紫、当日左足X片显示关节脱位，说明左足外伤除骨折外存在软组织损伤，与后长期持续肿胀、疼痛、麻木，并发展成创伤性关节炎、筋膜炎在伤情进展上有关联性。故被鉴定人因交通事故所致外伤与目前伤情具有直接因果关系。

被鉴定人经正规医院治疗后，伤后四月余经复查骨折愈合，而左足肿胀、疼痛、麻木的软组织损伤症状体征持续存在，且伤后一年查红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潜血存在，骨质疏松，个体差异等多方因素，其自身个体存在免疫修复功能降低，此外，年龄因素也在一定程度上影响了外伤的转归。

因此，其外伤、疾病等不同程度均与目前伤情相关，外伤与目前伤情之间存在主要因果关系。参照鄂司鉴协字[2015]12号文件之相关规定，其外伤参与度为61%-99%。

五、鉴定意见

被鉴定人XXX于2010年9月23日因交通事故所致外伤与目前伤情间存在主要因果关系，外伤参与度为61%-99%。

首先从伤者的初次病历记载上看，伤者有初次损伤的病史而且他的外伤很明显说明这个事实是存在的。因为这个外伤的存在导致最后发展成同组织同部位创伤性关节炎、筋膜炎这个伤情，和他临床症状与病情的逐步转归肯定是有关联性的。交通事故所造成的外伤与导致伤者的创伤性关节病这一后果之间是有直接的因果关系的。

从案情中可以看出伤者手术前后的恢复都很正常，在取内固定的时候情况也很正常，取内固定手术之后逐步发生的情况我们就要考虑伤者自身存在的一些原因。

首先，患者左足肿胀、疼痛、麻木的软组织损伤症状体征持续存在，且伤后一年查红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潜血存在，骨质疏松这些多因素的原因，考虑到每个人恢复的个体差异，而且这个患者自身个体的免疫修复功能不是很好。患者的年龄比较大还有骨质疏松的症状，多方面讲这些在一定程度是影响外伤愈合的转归。所以外伤在初次治疗的时候效果还是很好的，但是几年后同部位出现这个状况的话我们还是考虑这与患者自身综合性疾病和自身机体免疫修复功能下降还是有一定的关系。但是在这个关系中外伤肯定是主要的因果关系，所以参照我们讲解的12号文件的相关规定外伤是主要因果关系，它的参与度就是61%—99%。

我将这个案例分享给大家是因为：第一是它正好与我今天给大家分享的主题有关，正好是适用其中的相关条款规定；第二是交通事故里面做疾病和外伤参与度的很多，但是像这种情况是比较少就是像这种自身不是很大的疾病而且是在后期发生的很少，这个被告提出来也有他一定的道理。

这是一个神奇的群

许法医解答：参与度与交通事故责任认定不一样，参与度就是说不管是医疗过错的参与度还是损伤与疾病之间关系的参与度都是有一个范围的。因为在案件的办理过程中有一些双方的律师可能会提供一些非医学类的证据，这种情况下就是有一个空间来让法官评判参与度的问题。所以在医疗纠纷、医疗过错还有损伤与疾病的参与度问题上每一个标准都是一个区间也就是一个范围，即有一个空间让当事人双方提供一些辅助的证据性材料。当然法官和代理人是很希望我们提供具体的比例，这样好审判、好沟通。但是目前为止原则上是我们会提供一个区间，但是如果说要求写比例可能会考虑一个折中的一个比例。

许法医追问：为什么没有评残？是不能评残吗？

提问者回答：是的

许法医追问：不能评残的伤为什么有很长的护理时间？能说明下是什么伤吗？这个护理是因为伤情的需要，还是因为人为的需要？

提问者回答：原告提供很多份医嘱，每个医嘱都说需要一人护理，加起来有半年多。

许法医解答：仅仅靠医嘱的话是不会支持那么长的护理时间和护理依赖的，医嘱我们会看但是我们也会考虑病人的病情。因为有时候医院也是存在过度医疗的，所以这些我们都会考虑。

许法医解答：民事方面律师的委托不存在什么风险，而且按规定法医也是可以接受。

许法医追问：您的意思是说有的法医没有去测被鉴定人的被动活动度吗？那么他是怎么测被鉴定人的功能障碍呢？

提问者回答：主要依靠被鉴定人的主动活动进行测量

许法医解答：现在这方面法医是逐步规范化，骨折的病人还是以被动的方式来量，神经损伤的病人还是以主动的方式来量。法医需要对被鉴定人进行测量的，有一个量角尺在测量的时候还要进行拍照的。

许法医解答：鉴定书当中对于检验这方面根据法医的习惯，有的法医是按照被动或者主动去测量的。法医知道骨折的病人是以被动的方式来量，神经损伤的病人是以主动的方式来测量，但是在鉴定描述中法医没有这样写。

许法医解答：鉴定人是必须出庭质证的，但是必须法院下达文件并给予出庭费用才出庭质证。

好消息：

，有检查

等

1984年毕业于白求恩医科大学（现与吉林大学合并），毕业后一直留在大学的附属医院从医执教三十余年。曾分别在上海、北京、香港、德国进修深造。现兼任吉林省药监局食品药品安全专家委员会副主任委员、吉林省医疗器械专业委员会主任委员；吉林省民政厅工伤鉴定专家；吉林省人社厅工伤伤残等级鉴定专家；吉林省及长春市医疗事故鉴定专家；中国康复医学会修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组委员；吉林省、长春市司法鉴定中心临床顾问；在30多年的医疗实践中积累了丰富的临床经验，从无医疗差错发生。

先后在国家级医学杂志发表核心论文30余篇，获吉林大学医疗成果奖3项。吉林省科技进步一等奖1项。