广东顶匠律师事务所
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申请表说明：
（1）申请表可到分局服务台领取；
（2）内容必须填写清晰，申请表封面申请人栏处受伤职工姓名（职工死亡的，填写死亡职工近亲属姓名）。
参考样板：
本人XXX，身份证号码：XXXXXX，于X年X月X日入职中山市XXX公司（单位全名）任XX工，X年X月X日X时X分，本人在单位XX车间操作XX机时，被XX机压伤左手X指，事故发生后，本人被送往中山市XXX医院治疗（后转往中山市XXX医院继续治疗）。以上所述属实，本人申请工伤。
申请人：XXX
XX年X月X日
医院出诊疾病证明书、出院记录、门诊病历，死亡的提供死亡证明等
备注：
...
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