关于北京市工伤保险基金支出项目标准及相关问题的通知

北京市人力资源和社会保障局

京人社工发〔2011〕384号

各区县人力资源和社会保障局，各区县财政局，市属各委、办、局，各用人单位：

为规范工伤保险基金的使用，确保工伤保险基金的安全，根据《工伤保险条例》、《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》（市人民政府〔2011〕第242号令）等有关规定，经市政府同意，对我市有关工伤保险基金的支出项目、具体标准及工伤保险待遇等相关问题，规定如下：

一、工伤保险基金应当按照国家和本市规定的项目和具体标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高支出标准。

二、工伤保险基金支出的具体项目包括：

（一）工伤医疗费用：

1.工伤医疗费；

2.住院伙食补助费；

3.跨统筹地区就医的食宿、交通费；

（二）因工伤残费用：

1.一至四级工伤职工伤残津贴；

2.一次性伤残补助金；

3.生活护理费；

4.终止或者解除劳动关系时的一次性工伤医疗补助金；

（三）因工死亡费用：

1.丧葬补助金；

2.供养亲属抚恤金；

3.一次性工亡补助金；

（四）劳动能力鉴定费；

（五）工伤康复费用；

（六）配置辅助器具费用；

（七）工伤预防费；

（八）工伤保险储备金；

（九）其他法律、法规规定应由工伤保险基金支付的费用。

三、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天30元。

四、经工伤保险协议医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医治疗工伤的工伤职工，所需交通费实行凭据报销。工伤职工应选择普通公共交通工具（如道路客运班车，火车硬座、硬卧和软卧、轮船三等舱位等）出行。因伤情特殊需要选择非普通交通方式的，需报经所在地区工伤保险经办机构同意。

所需食宿费实行定额包干与在规定限额标准内凭据报销相结合的方式。其中：“住宿费”开支标准上限为每人每天150元，按经办机构核定的天数在规定限额标准内的凭据报销，实际住宿费超过规定限额标准的，按“住宿费”开支标准上限报销。“伙食费”实行定额包干，标准为每人每天50元。

五、工伤职工在终止或者解除劳动关系时，其领取的一次性工伤医疗补助金具体标准为解除或者终止劳动关系时3至18个月的本市上年度职工月平均工资。其中五级18个月，六级15个月，七级12个月，八级9个月，九级6个月，十级3个月。

用人单位应当支付的一次性伤残就业补助金，按上述标准执行。

六、工伤保险基金应当按照当年工伤保险基金收支结余的10%提取储备金，其滚存总额超过当年工伤保险基金收入的30%时，不再提取。工伤保险储备金存入工伤保险基金财政专户，用于重大、特大事故的工伤保险待遇支付。储备金在工伤保险基金中单独列支。储备金不足以支付时，先动用历年结余解决，当历年结余不足以支付时，由市财政垫付。

重大、特大事故是指用人单位发生一次死亡三人及以上或者重伤八人及以上的事故。

七、工伤职工的下列工伤保险待遇由用人单位负责，不得在工伤保险基金中列支：停工留薪期间的工资福利待遇；停工留薪期间的生活护理费用；五级、六级伤残职工的伤残津贴；终止或者解除劳动关系时的一次性伤残就业补助金。

八、用人单位未参加工伤保险的，工伤职工应当享受的工伤保险待遇，由用人单位按照国家和本通知规定的项目和标准支付。

九、由于国家出台新的项目标准或者根据本市实际情况，需要对本通知规定的工伤保险基金项目支出标准进行调整的，由市社会保险行政部门会同市财政部门制定具体调整方案，报市政府同意后执行。

十、本通知自《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》（市政府第242号令）公布之日起施行。

北京市人力资源和社会保障局

北京市财政局

二○一二年一月六日

医保的缴费比例

不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用，以北京市医疗保险为例：用人单位每月按照职工本人工资的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3。

医保报销前提

②

③参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

除北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外，参保人可选择4家(其中至少包含1家社区医院)适合自己、方便就医的定点医疗机构。如发生急诊，本地或异地的定点医院均可以报销。

北京市医保19家A类医院

中国医学科学院北京协和医院

首都医科大学附属北京同仁医院

首都医科大学宣武医院

首都医科大学附属北京友谊医院

北京大学第一医院

北京大学人民医院

北京大学第三医院

北京积水潭医院

中国中医科学院广安门医院

首都医科大学附属北京朝阳医院

中日友好医院

北京大学首钢医院

都医科大学附属北京中医医院

首都医科大学附属北京天坛医院

北京铁路总医院

北京市健宫医院

北京市房山区良乡医院

北京市大兴区人民医院

北京市石景山医院

医保的报销比例

备注：

1、起付标准：一个医疗保险年度内(1月1日至12月31日)，累计金额1800为起付线；

2、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内(1月1日至12月31日)，累计最高支付限额为2万。

备注：

1、起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元；

2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算；

支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

医保支付范围

：个人账户不足支付部分由本人自付。

医保报销流程

①门（急）诊：收据、药品处方、检查治疗费明细；

②住院费用：收据、费用清单、结算单、医学诊断证明；

①医保已实时结算的费用报销需填写《保险金给付申请书》，索赔金额按收据个人自付包括(自付一、自付二)累计计算。医疗费累计超过1万元以上需提供身份证复印件；

②由于年底报销人员较多，可分散到年中随时报销，务必当年内报销。

九种特殊病

恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

肾透析

肾移植术后抗排异治疗

血友病

再生障碍性贫血

肝移植术后抗排异治疗

肝肾联合移植术后抗排异治疗

心脏移植术后抗排异治疗

肺移植术后抗排异治疗

患以上疾病的参保人员如需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。

这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。此外，只有选择的那家医院发生的门诊相关费用可按住院报销，其它医院或不相关药费都不能报。但住院时，无论在哪家医院，全年都只算一个周期，只交一次起付线。

职工医保中断的过渡期

，去医院就医就无法使用医保报销（医保存折里的钱是可以正常使用的）。从新缴纳医保后，会有2到3个月的恢复期，在这2到3个月内

相对于居民医保，职工医保的报销比例更高，但职工医保个人是无法直接缴纳的，因此个人想要参加职工医保目前最有效的方法就是进行社保挂靠，即寻找一家社保代理公司。