1、企业名称：广州市黄埔公司

营业执照住所地：广州市黄埔区

联系电话：020-86xxxx邮政编码：

经济类型：集体所有制

国民经济行业：建筑施工

主管部门：广州市工商行政管理局黄埔分局

3、发生事故时间：2016年x月x日（星期二）x时40分

4、事故地点：广州市天河区

5、事发经过：

2016年x月xx日，申请人明月经人介绍入职被申请人黄埔公司，并被安排在黄埔公司管理的“广州市天河区”建筑项目工地从事杂工。2016年x月xx日上午x点40分左右，申请人明月在切割钢板时，突然被钢板碎片飞入眼球，导致眼部大量出血，视力模糊不清，该项目工地负责人罗管理员立即开车将其送往广州医科大学附属第五医院进行抢救治疗。

广州医科大学附属第五医院经诊断，确诊申请人明月的病因为：左眼眼球穿通伤1）角巩膜全层裂伤2）外伤性白内障3）外伤性瞳孔散大4）外伤性虹膜睫状体炎。2016年x月xx日当天，广州医科大学附属第五医院在申请人明月完善相关辅助检查后，对其进行了局麻下行左眼球裂伤缝合术，至2016年x月x日，申请人明月出院，申请人共在广州医科大学附属第五医院住院8天，出院时左眼视力依旧模糊不清，同时右眼视力继续下降，医生医嘱申请人明月出院带药、注意眼部卫生、清淡饮食、定期眼科门诊复查。

2016年x月xx日，因中山大学孙逸仙纪念医院在眼科治疗方面更专业突出，申请人明月遂入该院治疗并配合医院办理住院手续，经该院诊断，确诊申请人明月的病症为：1.眼球穿通伤修补术后OS(1)外伤性虹膜炎OS(2)外伤性白内障OS(3)继发性青光眼OS2.角膜斑翳OD3.老年性白内障OD。2016年5月17日，申请人明月在医院的安排下进行了局麻下行左眼phaco+前房成形术，但是在2016年x月xx日，申请人明月办理出院手续时，申请人明月的左眼依旧模糊不清，右眼视力亦继续下降，医嘱出院带药、门诊复诊。

申请人明月出院后亦谨遵医嘱，积极进行康复疗养，但至今左眼依旧模糊不清处于失明状态，而右眼视力较前也有大幅下降，已丧失部分劳动能力。

6、受伤者姓名：明月

性别：男

出生年月日：19日

受伤部位：眼部

工种：建筑工地杂工

7、有无签订劳动合同：有□；无□；

8、有无参加工伤保险：有□；无□；

9、附件（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、事故原因：因缺泛必要的劳动保护，导致事故发生。

11、参加调查人员（签名）：

单位盖章：

年月日

报告人（签名）：负责人（签名）：