入院后5个工作日内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容如下：

一、躯体功能评定

感觉评定、疼痛评定、根据功能情况选择神经电生理检查、自主神经功能评定、肢体形态评定、上肢功能评定、手功能评定、关节活动度评定、作业需求评定、日常生活活动评定和（或）辅助器具使用评价。

（一）外观形态

手与上肢状况通过视诊、触诊和患者的主动活动,对伤手情况应有基本判断,包括手和上肢的完整性、血液循环、伤口感染、皮肤发汗、瘢痕、畸形、肿胀、萎缩、疼痛以及关节活动范围。

（二）运动功能评定

1.关节活动度的测量（ROM）

采用手量角器测定主动运动和被动运动的ROM。测量关节不仅包括腕关节、掌指关节、近节指间关节、远节指间关节、拇指腕掌关节，还应测量肩、肘等关节。若ROM评定小于正常ROM,则需鉴别以下3种情况:主动ROM与被动ROM范围相同,障碍原因在于关节本身;没有主动ROM,被动ROM正常,障碍原因在于肌腱断裂;主动或被动ROM受附近关节位置改变而改变,障碍原因在于手外或内在肌挛缩。

2.肌力的测试

手的肌力测试包括徒手肌力检查，以及握力和捏力的检查等。

（1）徒手肌力检查（MMT）：采用Lovett的六级分级标准检查肌力。评定的结果受诸多因素的影响，如疼痛、疲劳、动机、恐惧、对检查的误解以及疾病等。徒手肌力检查由评定者主观判断来评定，且定量分级较粗略，故要求在徒手肌力检查的同时配合其他功能评定。

（2）握力检查：握力使用握力针测定。测定方法：受试者身体直立，两脚自然分开（同肩宽），两臂在体测自然下垂，握力针表面向外，将把手调节到适宜的握距。开始测试时，一手用最大力紧握上下两个握柄，用力时，禁止摆臂、下蹲或将握力针接触身体，记下握力针指针的刻度。测试2～3次，两次测试间隔时间不宜过短，以免出现肌肉疲劳，导致握力测试结果下降。因此两次测试之间应间隔15s以上，取其最大值。正常值一般为体重的50%。影响握力的因素有性别、年龄、职业、优势手、手宽度、疼痛等。参考健侧握力时应考虑左、右优势手对握力的影响。

（3）捏力检查：捏力检查是用拇指和其他手指捏压捏力针测得(包括侧捏力、二指捏力、三指捏力)。主要反映拇指对指肌力，约为握力的30%。测试方式包括拇指分别与示指、中指、无名指及小指指尖相捏，拇指与示指、中指二指指尖同时相捏，拇指与示指桡侧侧捏。

3.肌萎缩的评定

神经损伤或骨折后长时间固定，可出现不同限度的肌肉萎缩。常采用左右对比检测，并结合该肌肉的功能检查来评定其萎缩限度，记录按“－～＋＋＋＋”五级记录。

4.肌腱功能的评定

可用手指总主活动度评价法（TAM）来表示，TAM为1975年美国手外科学会推荐的肌腱功能评定方法，它能较系统、全面地反映手指肌腱的活动情况，但测量及针算方法较烦琐。具体如下：使用量角器分别测量掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）的主动屈曲角度，用他们的和减去上述关节伸直受限角度之和。即为总主活动度（TAM）。用算术式表达如下：

总主活动度（TAM）＝总主动屈曲度（）－总主动伸直受限度（）。

（三）感觉功能评定

对手的各种感觉功能进行测试，包括浅感觉、深感觉及复合感觉等。感觉检查需患者的主观反应来做出判断，因此要取得患者的积极配合。同时检查者要耐心、仔细，了解是否存在感觉过敏、减退或丧失及其范围。

1.浅感觉

包括触觉、痛觉、温度觉检查。对于触觉，最简便的方法是用棉签轻触皮肤进行检查，另外是使用Semmes-Weinstein单纤维测定器进行检查，它可以从轻触觉到深压觉进行精细的检查。

2.深感觉

包括震动觉、位置觉及运动觉的检查。

3.复合感觉

包括图形觉、实体觉和两点辨别觉的检查。

4.叩击试验(Tinel试验):判断再生神经纤维生长情况,判断陈旧性神经损伤的部位。

5.Moberg拾物试验

1958年Moberg对运动功能正常，而感觉障碍的患者评价时采用了拾物试验，通过一些相应的活动测定感觉的精确限度，是感觉与运动的综合功能。检查用具包括木盒、秒表及5种日常用品（如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯和纽扣）。试验方法是：在患者面前摆放好木盒及上述5种用品，先让患者在睁眼下，用手尽可能快地将5种日常用品逐一拾起放入木盒里，用秒表记录所用时间。再让患者在闭眼下完成上述操作，并记录时间。拇指、示指、中指感觉减退，或正中神经分布区皮肤感觉障碍的患者，在闭目下难以完成此试验。

6.感觉功能恢复的评定

英国医学研究院神经外伤学会将周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分为六个等级。

（四）手的灵巧性和协调性的检查

临床上常用于评估手部日常生活活动能力的Jebesn手功能检查，用于评估手部精细动作的操作能力的Purdue钉拴板测试，用于评估上肢及手部粗大活动的协调性与灵巧性的明尼苏达协调性动作试验，以及能定量评价手的粗大和精细功能的“手功能评定箱”检查等。

1.Jebesn手功能检查

整套检查由七种手功能活动组成，包括写字、翻卡片、捡拾细小物品、模拟进食、堆栈积木、移动大而轻的物品、移动大而重的物品。记录各单项检查的完成时间和整套检查完成的时间，按患者的性别、年龄及利手和非利手查正常值表，并与健侧对比，判断是否正常。

2.Purdue钉拴板测试

检查用具包括一块木板（上有两列小孔，每列有25个小孔）、50根细铁柱、40个垫圈和120个项圈。患者坐位下完成如下4个分测试：①右手操作：将细铁柱在30s内尽快插入小孔内，记录插入的数量；②左手操作：将细铁柱在30s内尽快插入小孔内，记录插入的数量；③双手同时操作：将细铁柱在30s内尽快插入小孔内，记录插入的数量；④装配：双手在1min内尽快按顺序完成以下装配：一个垫圈、一个项圈、再一个垫圈依次套在铁柱上，记录装配的数量。

3.明尼苏达协调性动作测试

通过5个分测验进行测试，包括上肢和手部前伸放置物件、翻转物件、拿起物件、单手翻转、放置物件、双手翻转及放置物件等动作。测试结果以操作的速度及准确性表示。

4.“手功能评定箱”检查

评定箱内有大小不同的多个立方体、长方体、圆球钢珠、塑胶片、金属杆等元件，让患者尽量快地逐一将这些元件从一个地方移到另一个地方，用秒表记录完成各项所需的时间。其缺点是评定没有国际统一标准，但可用于同一患者治疗前后的对比。

以往手功能的评估主要利用徒手，随着科技的发展，出现了各种进行手部功能检查的仪器和计算机评价系统，使手功能评定更客观、准确。

（五）ADL评定

手的功能评估还应包括ADL这一与手的特殊动作密切相关的功能指标。如功能性独立量表中对进食、梳洗、穿上衣、穿下衣、洗澡、如厕等6个项目评定手的日常生活活动能力。

二、精神心理评估

对事故和手功能损伤可能引起工伤职工心理上的急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。

本文载于《实用工伤康复理论与实践》[M],科学技术文献出版社,2020.11

【作者介绍】

严文，副教授，副主任医师，佛山市第五人民医院（佛山科学技术学院附属佛山第五医院）中医康复学科带头人、中国康复医学会手功能康复专业委员会手创伤功能康复学组第一届秘书、中国康复医学会手功能康复专业委员会儿童手功能康复学组第一届委员、中国康复医学会康复治疗专业委员会盆底康复学组第一届委员、广东省卫生经济学会康复管理分会第一届常务委员、广东省康复医学会手功能康复分会第一届秘书、广东省康复医学会康复教育分会第一届理事、广东针灸学会针灸康复结合专业委员会第一届委员、佛山市康复医学质量控制中心秘书、佛山市康复医学会第一、二届理事兼秘书、佛山市健康科普专家、佛山市中医药健康文化科普宣传专家、佛山市康复医学会手功能康复专业委员会第一届副主任委员、佛山市康复医学会骨关节康复专业委员会第一届常务委员、《按摩与康复医学》青年编委、《右江民族医学院学报》青年编委、《湖北医药学院学报》青年编委。

擅长老年疾病、骨关节病、颈肩腰腿痛、软组织伤病、运动损伤、脑血管意外、周围性神经疾病、肺病、脾胃病、妇儿杂病等疾病的中医康复协同诊治。

研究方向：康复技术转化、“传帮带承导”模式、中医康复协同创新、临床护理康复一体化、康复分层科学化管理“规范化、精细化、个性化”、全面康复服务“全周期，全流程，全覆盖”、“产学研医管用”科技链。

黄财远受伤的右手

11月20日上午，记者来到坊子经济发展区东杨家坡村的这家小作坊，发现小作坊没有名字，里面堆放着大量破旧衣服，还有一些机器。黄先生表示，这间小作坊的场地是老板张先生租的，专门用破旧的衣服加工盖大棚的毯子。

据了解，黄先生的父亲黄财远是通过老乡介绍来到这家小作坊上班的，不幸的是8月30日早上工作时，右手除大拇指外的四根手指均被机器切掉，在解放军第89医院住院治疗两个月。

记者看到，黄财远为了防止受伤的右手冻伤，在手上裹着一个厚厚的手套，取下手套后，只见四根手指齐根断掉，只剩一根大拇指。

黄先生表示，他父亲出院后，他们曾找老板张先生协商赔偿事宜，对方承诺除支付5万多元医药费外，再给5万元作为赔偿。黄先生一家认为赔偿过低，张老板表示再考虑一下，没成想失踪了。

记者在这家作坊内看到，冯先生和妻子正等着向老板要工资。冯先生与妻子于8月24日来到小作坊上班，一直工作到10月初小作坊停止生产。张老板只给了冯先生夫妻1500元钱，并承诺会尽快结清剩下的1.3万元工资，可是现在却不见人了。

冯先生表示，他们从11月初来到小作坊等老板，张老板终于在11月15日出现了，给他们夫妻写下了一张欠条，承诺三天内结清拖欠的1.3万元工资。

让冯先生夫妇没有想到的是，那天见过张老板后就没了下文，如今张老板的两个手机号码停机，还有一个无人接听。他们夫妻十分着急，却没有别的办法，只好在小作坊里等张老板再次现身。

“现在已经联系不上他了，这些钱对我们来说是一笔不小的数目，我们顾不上找工作，只想尽快把钱要回来”冯先生说。

记者根据冯先生等人提供的三个电话号码尝试着联系张先生，发现其中两个号码停机，另外一个无人接听。

随后，记者联系了房东杨先生。杨先生表示，他现在也联系不到张老板。

对此，山东王杨律师事务所的王建华律师表示，如果小作坊有营业执照，双方形成劳动关系，不管工人受伤是否因为操作不当，老板都要赔偿。如果没有营业执照，双方形成雇佣关系，雇主也应承担一定的赔偿责任。联系不到老板，工人可到工商部门或安检部门寻求帮助。

至于拖欠的工资，王建华表示，冯先生夫妇即便未与张老板签订劳动合同，双方也产生劳务关系，张老板应按月发放工资。如果双方协调不成，冯先生可提请劳动仲裁。

本报记者

机械陈旧、老化、缺乏安全保护装置，工人培训不足、仓促上岗、疲劳工作等都是原因

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2013年8月，广东东莞，这台机器反转后将王首华的手指转进了机器内。痛失3根手指的她当场晕了过去。刘在富摄/视觉中国

4月15日，在广州和平手外科医院，蔡文华正等待做植皮手术。半个月前，几吨重的卷纸机压到了他的手背，“十指连心啊，那是一种从未有过的痛。”他对记者说。

蔡文华不到20岁，来自四川，今年3月到广州市花都区花山镇一家包装厂打工。入职时，老板简要示范机器操作的流程后，就让他在第二天上岗了。半个月后，事故发生，在蔡文华伸手给茶叶盒子卷边时，机器毫不留情地砸了下来。

被碾压时，蔡文华说自己并没有感觉到痛，半分钟后他把手拿出来，发现整个右手背已被压扁，手心也破了很大一个口子，这时“从未有过”的疼痛才袭来。贫血的他惊吓不已，开始头晕。

在花都当地一家医院，医生在他的手心缝了数针，并把手背渗出的红色血水清理后进行了包扎。休养半个月后，他被送到广州和平手外科医院观察，等待做植皮手术。

蔡文华只是被机器伤害的众多工人中的一个。在珠三角，每年被工厂机器截断、碾压手指手臂的安全事故屡屡发生，其中木工和锻压机械事故发生率较高。而悲剧的主人公，多半都是进城务工的农民工。

万训尧，40多岁，来自江西农村，在号称“木工之乡”的广东省中山市沙溪镇做木工20年，刚到这里不久就因工受伤，左手断了一根指头，厂里给他报销了一半医疗费；去年3月，他的右手又断了三根指头，庆幸的是，这次，厂里刚刚给他缴了社保。

据记者了解，因工作的特殊性，木工断指的伤残现象最为常见。在木工作业中，从事平推、拉锯、五片锯、高速机等工种的工人极易受伤，其中高速机最危险，一不留神，手指头可能就没了。

比断指更严重的是断臂。老家湖北黄石的张智东告诉记者，他清楚地记得，2008年12月4日，他的整条右臂被绞进高速旋转的塑料再生机。当时，他一下子懵了，直到鲜血染红了衣袖，他才反应过来，剧烈的疼痛几乎让他晕厥。在场的工友赶紧关掉机器，将他的右臂从机器里抬出。此时，他的右臂已是一片血肉模糊，仅剩几片衣料勉强包裹住残缺的筋骨。

2016年4月6日，张智东终于收到了广东省高级人民法院的判决书。广东省高院依法驳回肇庆市两级法院不予认定工伤的判决，维持高要市人社局对他作出的工伤认定结论。这意味着，在经过长达8年的漫长工伤诉讼之后，他的工伤赔付指日可待。

由于断指断臂手术数量较大，在广东珠三角一带的镇级医院有一个特别现象——许多医院都设有专门的手外科，而且是特色外科。

记者浏览顺德和平外科医院的网站发现，该院专科特色医疗项目中，排在第一位的就是断指再植术。当地关于“断手断指再接术”的专业特色宣传和招聘手外科医生的广告也十分抢眼。

这些机器为何频繁伤人？记者调查发现，机械陈旧、老化、无安全保护装置，工人培训不足、仓促上岗、疲劳工作等是主因。

据了解，工厂要更换一台即将淘汰的机器要花几万元甚至十多万元，而对伤残等级低的工伤赔偿案来说，如果私下解决，赔偿金也不过是几万元，有的工人甚至得不到一分钱赔偿。

4月12日，在顺德和平外科医院，年届50的老王一脸沧桑地接受了记者采访。当天，老王在顺德乐从镇一家工厂做工时，左手食指被刨刀机刨下一块肉。

“这次如果不是机器老化，用的时间太长，我也不会受伤。”老王说。

无安全保护装置是木工和锻压机械造成断指的主要原因之一。

2013年8月15日，在东莞大岭镇某五金厂做电工的重庆籍农民工张长荣在对机器进行维修时，因未对冲压机断电，导致冲床意外工作，手臂被模具压住受伤，最终右手肘以下被截肢。

据当地安监部门事后调查，此次事故原因除张长荣未遵守操作规程以外，操作的冲压机自带的红外线自动感压器损坏，机器本身存在安全隐患是另一重要原因。

由于木工和锻压机械存在冲压、剪切、挤压、冲击等危险因素，国家标准要求必须加装安全保护装置，当操作者一旦进入危险区时，设备便无法启动或自动停机。

但据记者了解，一台普通的锻压机加装一套双手开关装置，需增加1000元左右的成本，而加装红外线保护装置大约在7000元左右，加装一套光电保护装置，则造价更高。因此，一些木工和锻压机械生产企业无视产品质量安全，为降低成本而偷工减料，制造出无安全保护装置的机械压力机。

据《中国质量报》报道，在广东顺德的一些家具生产企业，不少木工和锻压机械都没有安装安全保护装置，有的无双手开关装置；有的无脚踏开关罩；有的无光电保护等装置；有的没有紧急停止按钮；有的整机没有配备电气控制箱；有的甚至用普通的“闸刀开关”开动机器。当操作者肢体一旦进入危险区时，无法自动停机的设备就会直接导致悲剧的发生。

记者在采访中了解到，工人培训不足、仓促上岗也是事故频发的一大原因。对于哪些工种需要进行哪些培训，《劳动法》《安全生产法》等法律法规均有明确规定，但很多用人单位不予执行，工人上午进厂下午就上岗是常有的事。有的断指工人就是在进厂后未经培训直接上岗，不久就受伤的。

一位不愿透露姓名的企业管理人员告诉记者：“请人给工人培训，培训费少则几千元多则几万元，工人还不能立即上岗。”费时、费力、费钱都是他们对培训缺乏热情的原因。

另外，一些个体户和私营企业为赶活，时常让工人加班加点工作，导致工人们经常在很疲劳的状态下操作机器；加上机器没有防护措施，工人一走神就容易发生事故。

如何避免此类事故发生？业内专家认为，自1993年国家取消了机械压力机类产品生产许可证管理制度后，一些地方的压力机行业得到快速发展，但由于监管手段相对单一，导致产业发展问题多发，尤其是安全指标。为此专家呼吁，亟须建立机械压力机强制监管及使用环节追责制度，堵住产品质量安全漏洞，从而倒逼生产企业提高产品质量。

采访时记者发现，从2001年至2014年，广东省质监局在对佛山市顺德区木工和锻压机械两个产业平均每隔两年、多达8次的产品质量监督抽查中，不合格发现率曲线图呈现出V字型，不合格发现率最高和最低分别为37.8%、88.9%和3.8%、6.6%。有的企业甚至连续两次监督抽查不合格。

从该曲线图可以看出，抽查过后，不合格发现率高时，当地就开始整治，整治后合格率便得到提高，可再抽查时，合格率却又大幅下降。这说明，企业不是生产不出合格的产品，而是降低成本、偷工减料所致，其代价就是牺牲劳动者的身体健康和生命安全。因此，有关部门必须加强监管，要求企业对机械设备加装安全保护装置。

北京市君本律师事务所律师王飞对记者表示，作为危险机器操作者，在正式上岗之前，单位和相关负责人应该对员工进行必要的培训，让员工熟悉机器操作的整个过程。另外，人社部门应督促企业与劳动者签订正式的劳动合同，并为劳动者缴纳社会保险。

“如果不签劳动合同，即使发生断指断臂事故，劳动者要想被认定为工伤也要经历漫长的法律程序，张智东就打了8年官司才被确定为工伤！如果签订了劳动合同，企业就会意识到自己的责任以及劳动者在发生工伤之后需要承担高额赔偿，从而会倒逼企业加强培训，重视安全生产。”王律师说。(南方工报记者许接英工人日报记者杨召奎)