一例「经典」的自主呼吸胸科麻醉

说其「经典」

其一是手术医生、麻醉医生技艺精湛，手术与麻醉过程行云流水

其二是该病人各项条件良好：符合「自主呼吸胸科麻醉」的病例选择标准

以下是患者一般情况和具体的麻醉、手术过程

男，64岁

62kg，168cm，BMI:21.9kg/m2

因「体检发现右下肺阴影十余天」入院

无咳嗽、咳痰、发热，无胸痛，无咯血

既往史无特殊

拟行手术：VATS右下肺癌根治术

拟行麻醉：自主呼吸胸科麻醉

术前检查

血常规、电解质、血气分析、凝血功能等实验室检查均无异常

胸部CT:右下肺背段见一不规则结节，约2.2×1.6cm

肺功能：通气、弥散功能在正常范围

心彩超：EF:77%，左室收缩功能未见异常

术前访视

神清，呼吸平顺，自主体位；

两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音；心律整，各瓣膜区未闻及杂音；

麻醉前准备

1.喉罩

2.丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、顺阿曲库胺、纳洛酮、阿托品、多巴胺等

入室

神清，呼吸平顺

HR78次/分，BP124/55mmHg，SpO2100%

麻醉诱导

丙泊酚TCI2µg/ml，缓慢静注舒芬太尼10µg，待患者入睡后置入4＃喉罩，接麻醉机行SIMV模式通气（FiO20.8，VT380－400ml，RR15次/分）。

麻醉维持

手术开始前诱导患者恢复自主呼吸

瑞芬太尼0.03-0.05µg/kg*min、丙泊酚TCI1-2µg/ml、右美托咪定0.04-0.07µg／kg*h维持麻醉。

外科医生行手术切口局部浸润（1%利多卡因2ml）。开胸后可见术侧肺塌陷良好。脏层胸膜表面喷洒2%利多卡因约8ml；胸内直视下作肋间神经阻滞（1%利多卡因）；暴露胸膜顶沿气管右侧表面奇静脉上方找到迷走神经，施行迷走神经阻滞（1%利多卡因2.5ml＋0.375%罗派卡因2.5ml）。

入胸即时，术侧肺开始逐步萎陷

入胸3分钟后，术侧肺萎陷良好

脏层胸膜表面喷洒

胸内肋间神经阻滞

胸内迷走神经阻滞

术中自主呼吸维持良好：

FiO20.6—0.8，潮气量180—250ml

呼吸频率8—12次/分，SpO298—100%

单肺通气30分钟时血气分析：

pH7.19,PaO2169mmHg,PaCO273mmHg(FiO20.8，自主呼吸)

术中循环状态良好

HR70-82次/分，BP82－135/55－64mmHg，CVP10-13cmH20。单肺通气后出现短暂血压下降，考虑为手术开始时加深麻醉、胸腔负压消失和术侧肺塌陷后肺血管阻力增大有关，适当加快补液和给予血管活性药物后可回复术前血压水平。

术者操作满意度佳。断离肺叶支气管前和术毕，均采用手控同步正压辅助通气进行膨胀肺和试漏。肺部手术操作结束，改为SIMV模式通气。

手术开始90分钟时血气分析：

pH7.20,PaO2203mmHg,PaCO268mmHg(FiO20.67，SIMV模式)

术程顺利，手术结束后停止泵注麻醉药物

术中补液2000ml，出血10ml，尿量500ml；手术时间2h，麻醉时间3h10min。

麻醉复苏

术毕15分钟，患者意识恢复，循环、呼吸情况良好，拔除喉罩；无烦躁、无诉术口疼痛不适。

拔除喉罩即时血气分析：

pH7.30,PaO2254mmHg,PaCO251mmHg(FiO20.8，自主呼吸)

胸壁疼痛：由患侧肋间神经支配

胸膜疼痛：壁层胸膜的神经为肋间神经和膈神经；

咳嗽反射：咳嗽反射是一复杂的神经生理反射过程，位于气道的咳嗽感受器受到刺激（机械刺激和化学刺激）后，经迷走传入神经将冲动传入脑干咳嗽中枢，再经传出神经活化相应肌群产生咳嗽［2］。术中肺门牵拉等动作可兴奋迷走神经产生咳嗽。

1）麻醉药物

通常选用起效快、可控性强、半衰期短，同时对患者循环、呼吸影响较小的镇静、镇痛药物。

丙泊酚/依托咪脂的适当用药剂量和给药模式对心血管系统和呼吸系统影响轻微。咪唑安定多用于麻醉前用药；右美托咪定有镇静、镇痛作用而无明显呼吸抑制的优势，亦常用于该麻醉方式当中。

阿片类药物的使用需注意其呼吸抑制的问题。小剂量的舒芬太尼可提供有效的镇痛效果但尤其需注意呼吸抑制问题；瑞芬太尼起效快、清除快，适用于该麻醉维持，临床实践中认为<0.08的维持剂量对呼吸影响较小，不宜大剂量或快速应用，否则可引起肌肉强直，

2）麻醉方式

本案例采用复合：

。全凭静脉麻醉较适用于短时、外科操作简单的胸科手术（如简单肺大泡切除或肺活检术等）。肺叶切除、肺癌根治等手术时间较长，操作较复杂者，建议采用复合麻醉方式。

常用的包括喉罩、面罩、鼻咽通气道等。胸外科手术多采用侧卧位，口咽部分泌物多可从嘴角流出，且麻醉前应用抗胆碱药物有助减少分泌物；喉罩的使用更便于麻醉期间气道管理，可有效地进行呼吸监测或辅助通气，术毕更换通气模式便捷。Ⅲ代喉罩还有助于及时吸引清理食管/胃内容物，但值得注意的是，麻醉期间改变体位后需再次确认喉罩位置。

2）通气管理

一侧胸膜腔完整性受损后，自主呼吸时会出现“反常呼吸”，产生无效腔气体“摆动气”。摆动气量与胸壁开口的大小成正比，严重程度与气道阻力成正比。因此，实际临床管理中，需时刻注意保持呼吸道通畅，可通过呼气末二氧化碳波形、呼吸动度、潮气量等获知，麻醉前使用阿托品等抑制腺体分泌的药物亦十分必要。

纵隔摆动的现象与呼吸动作有关，呼吸动作愈大，纵隔摆动愈明显。因此麻醉过程中应注意对潮气量和呼吸频率的控制，力求达到呼吸动作平顺，潮气量3-5ml/kg，呼吸频率8—15bpm，二氧化碳分压稳定的状态，此时纵隔摆动对循环的影响轻微。

咳嗽会影响手术操作，且不利于循环呼吸的稳定。术中咳嗽通常是因胸膜刺激、肺组织钳夹、牵张或变形等因素引起，预防方法包括术前使用阿托品、雾化吸入利多卡因、星状神经节阻滞［3］和术侧胸内迷走神经阻滞。

1）低氧血症

根据临床经验和文献报道，低氧血症的发生率较低。一项为期3年共285例的非气管内插管胸科麻醉报道[4]，仅2例因持续低氧血症需中转麻醉方式。我院观察22例非气管内插管麻醉下肺楔形切除术［5］，所有患者手术期间PaO2始终大于90mmHg（鼻咽通气道／面罩吸入纯氧3-5L/min).Tommaso［6］累计分析超过1441例非气管内插管胸科麻醉，其中因低氧血症中转麻醉方式的绝对发生率为0.27%。根据临床经验当SpO2下降时，通过增加吸入氧浓度／吸入氧流量，短时手控辅助通气可使SpO2恢复至术前水平。

2）高碳酸血症

相对而言，高碳酸血症更常见且易被患者耐受。手术期间由于潮气量减少，PaCO2升高的情况几乎出现在每一个维持自主呼吸的患者中。我院［5］观察发现手术气胸后PaCO2逐渐上升，在15min时，PaCO2平均值达最高值(65mmhg)，PaCO2升高对循环系统无明显影响，随后PaCO2无进一步上升并出现缓慢下降，术毕通过恢复SIMV模式通气或手控辅助通气，PaCO2可恢复至术前水平。

该麻醉方式现已临床实践应用于肺楔形／肺大泡切除术、肺叶切除术、肺癌根治术、纵隔肿物切除术、肺减容术、气管/隆突重建术等。

与传统胸科麻醉相比，术后快速康复是该麻醉方式的最大优势。我院［7］进行了一项多术式对照性研究，将347名胸科手术患者随机分为非气管内插管组和气管插管全麻组，结果显示非气管内插管组术后恢复进食时间（7.8dvs19.9d，p<0.001）、使用抗生素时间（2dvs4d，

1．BuckinghamW,BeattyAJ,BrasherCA,etal.TheTechniqueofAdministeringEpiduralAnesthesiainThoracicSurgery[J].DiseasesoftheChest,2009,136(5):561.

2．容朝晖,沈策.咳嗽反射机制的研究进展[J].国际呼吸杂志,2005,25(3):168-171.

3．MohammadA,AbdulrazzakW,NehadAS,etal.Awakeanesthesiaformajorthoracicsurgicalprocedures:anobservationalstudy☆[J].EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2007,32(2):346-350.

4．ChenKC,ChengYJ,HungMH,etal.Nonintubatedthoracoscopiclungresection:a3-yearexperiencewith285casesinasingleinstitution.[J].JournalofThoracicDisease,2012,4(4):347-51.

5．DongQ,LiangL,LiY,etal.Anesthesiawithnontrachealintubationinthoracicsurgery.[J].JournalofThoracicDisease,2012,4(2):126-30.

6．MineoTC,TacconiF.From“awake”to“monitoredanesthesiacare”thoracicsurgery:A15yearevolution[J].ThoracicCancer,2014,5(1):1-13.

7．LiuJ,CuiF,LiS,etal.Nonintubatedvideo-assistedthoracoscopicsurgeryunderepiduralanesthesiacomparedwithconventionalanestheticoption:arandomizedcontrolstudy.[J].SurgicalInnovation,2015,22(2):123-30.

8．KissG,CastilloM.Nonintubatedanesthesiainthoracicsurgery:generalissues.[J].2015,3(8):110.

9．GuarracinoF,GemignaniR,PratesiG,etal.Awakepalliativethoracicsurgeryinahigh-riskpatient:one-lung,non-invasiveventilationcombinedwithepiduralblockade[J].Anaesthesia,2008,63(7):761–763.

10．TommasoClaudioMineo,EugenioPompeo,DavideMineo,FredericoTacconi,MarioMarino,AlessandroFabrizioSabato.Awakenonresectionallungvolumereductionsurgery.[J].AnnalsofSurgery,2006,243(1):131-6.

作者：周延然董庆龙梁丽霞

原创坚强的猪果壳病人收录于话题#骨与肌肉8个

四年前的我，虽然算不上人生赢家，生活中也还充满了小确幸。我是一名教师，工资不高但工作我很喜欢；有所房子，不大但是很温暖；有个爱我的老公，不是很帅但特踏实能干。

美好的日子就这么过着，直到2017年9月这一切被病魔打破。

眼睛、喉咙、舌头，我的部件一个个失灵

那时刚开学，有天我准备课件时，忽然眼前模糊不清，看东西有了重影。我去了眼科，医生做了检查说没什么问题，也许是疲劳造成的吧，回家多休息。

又过了一个多月，我眼睛的症状没有好转，反而喉咙也出现了问题。吃饭时食物经常卡在嗓子里，只能靠喝汤冲下去，害得我连馒头都没法吃，特担心自己是不是得了食道癌。还没来得及去医院，我的舌头也遇到麻烦，每天到下午时感觉舌头是直的，超僵硬，翘舌音很难发出来。课堂上有孩子学我怪异的发音，引得全班同学哄堂大笑。我只好向学生们解释老师生病了，不能发翘舌音了，孩子们都沉默了，慢慢也就接受了这种奇怪的声音。

我舌头僵硬的症状越来越重，最开始是下午第四节课出现这种症状，时间慢慢提前到第三节课、第二节课、第一节课、上午、早晨。我全身也感觉越来越累，双腿不听使唤，每天硬撑到下班，回家倒床上就睡。

去社区医院看了几次，医生给我开了治疗咽炎的、治疗神经的、调节肠胃的各种药，大把大把吃了两个多月，我的症状一个都没有消失，反而越来越重。再拖着大舌头上课也会误人子弟，恰好也到了期末，我就坚持把新课上完，保证学生们自己也能复习，然后去了省立医院。

确诊：我的神经肌肉接头出问题了！还并发了肿瘤！

在问讯处的指导下，我挂了神经内科的号，医生听了我的症状，让我先打一针试验看看。打完不到20分钟，那个健康的我回来了！我的舌头变得灵活自如，眼睛看东西非常清晰，双腿健步如飞。

我兴奋地对医生说：我的症状完全消失了，你看我的舌头，看我的眼睛，看我浑身有劲！我的病治好了！但医生只是默不做声，开了肌电图、胸部及腹部CT平扫，血乙酰胆碱受体抗体检查的单子。后来我才明白注射的是新斯的明注射液，这个新斯的明试验是为了帮助诊断的，药效过后，前面的症状又都回来了。

三天后，我拿着检查结果找另一位医生复诊。医生看完结果，在病历本上写上几行字，用沉重的语气说道：“轻度全身型重症肌无力（ⅡA型），伴有胸腺瘤”。他指了指墙上贴的一张纸，说：“需要这种药，但医院都没有。下一位。”

一阵惊恐中，我无奈离开诊室，在医院的走廊里徘徊。重症肌无力，胸腺瘤这两个词在我的脑海里反复出现。重症肌无力，买不到药怎么办？我想起了在北京工作的侄子，可以托他在北京买。胸腺瘤怎么治？医生没说。于是返回办公室问医生，胸腺瘤怎么办？医生说：咨询胸外科。我又询问了需要买的药叫什么、怎么服用，还拍下了药瓶照片。

我回到住处上网搜，对自己的不幸了解加深了一层。重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，属于罕见病，其最常用的治疗药物叫溴吡斯的明，生产少、消费少，是传说中的孤儿药。大部分医院都不进这种药，很难买到。

传说中的孤儿药溴吡斯的明丨作者供图

很多重症肌无力患者伴有胸腺异常，可能需要进行胸腺切除手术。

我又挂了胸外科，医生说春节前手术已排满，至少等半年才可能有床位；而缺药的问题还没法解决。我心里害怕极了，恐惧、伤心、绝望一起向我袭来。

开胸手术后，我连呼吸都要从头学起

我一路哭着回了家。老公听了我的情况，就一句话：走，去找能治好的地方！

于是我们一起直奔北京，先去了一家肿瘤医院，接诊专家却说他们不敢做这个手术，因为肌无力患者手术后要依赖呼吸机，也许一两天，也许十天半月，甚至可能半年，他们对术后撤掉呼吸机经验不是很丰富。他推荐我去另一家医院找另一位专家，我们过去却得知那位专家每周只坐诊一次，他的号约到了三个月后。求医无门，我感觉自己的世界末日到了，我走在北京陌生的大街上泪流满面，身后老公徘徊不敢上前。

在家人多方打听下，我们又换了一家北京的医院，万幸地挂到了一个号，更万幸的是医生同意立刻住院，先做术前检查，元旦过后就可以手术。医生的话让我看到了希望。医生说我心脏有“心律失常”，建议做开胸手术，我听不太懂，但毫不犹豫地在同意书上签了字。于是2018年1月3日上午8点，我被推进了手术室……

当我恢复意识、慢慢睁开眼时，感觉嗓子里特难受，想咳嗽却嗽不出来；手脚也被束缚着，浑身僵硬无法动弹。护士告诉我，这还在重症监护室，我戴着呼吸机、监护仪，身上插着导流管、导尿管。她温和地教我有节奏地呼气、吸气······慢慢地，我的呼吸平稳多了，在护士有节奏的口令下，我积极配合，呼吸逐渐顺畅。在术后第一天我学会了呼吸。

护士和我都松了一口气，她简短给我讲述了规章制度和注意事项，就开始忙碌，记录各种监测数据。我静静地躺着，也不知道是几点，只感觉到室内的灯光越来越亮。直到护士来询问饿不饿，我才意识到该吃晚饭了。护士耐心地喂了我半碗平时最爱喝的西红柿疙瘩汤，叮嘱我可以随时在床上大小便，别忍着，不要有顾虑，随时可以按铃呼叫。

重症监护室的床非常柔软，但我只感觉到痛，浑身痛，撕心裂肺的痛。我一会要求护士帮我把腿摆一个姿势、一会要摆回来，一会要求护士帮我把床摇高一点，一会又让摇低一点，一会要求把止痛泵开大一点，一会又让关小一点······折腾来折腾去，我自己都不好意思了，可是护士一直一边耐心和我交流，一边记录数据，写着护理病历。

护士非常娴熟又小心翼翼地撤走了呼吸机、心脏监测器等，我手脚的束缚也被松开，上半夜熬过去了。下半夜重症监护室里几乎漆黑一片，病友们都休息了，在黑暗与疼痛中我看到病友床位旁各种仪器一闪一闪的红光，听到仪器不定时发出的鸣叫声、病友打鼾声、一位老者的梦呓声、护士轻轻走路声……护士悄悄看了我几次，每次我都低嚎：疼，疼死我了。她都是柔声重复着：闭一会眼睛吧，休息一会，明天精神状态好，医生就会同意你转到普通病房。我闭上眼，在黑暗中静静觉察刀口的那种痛，更清晰、更猛烈。我细细品味着这种疼，感觉比自己生孩子时候的宫缩还要疼（只是个人感受）。我内心不断为自己打气，为了孩子们，为了我年迈的父母，我一定要忍着，为爱加油！

终于挨到天明，不到8点，我的主治医生就来看我了，他先认真查看我的护理病历，接着和护士交流我晚上的情况，又仔细询问我的感受，高兴地说：昨天的手术很成功，一切都很正常，今天你可以回普通病房啦！

春天即将来临，我会长得更加茁壮丨作者供图

等护士交接完班，9点钟我被推回普通病房，见到了等候的老公和姐姐。看着窗外的阳光和在寒风中摇摆的树枝，我感觉自己就像冬日里的树木，虽正经历严寒，但有医护人员这束阳光温暖着、照耀着，支持我撑过这段日子。春天即将来临，我会长得更加茁壮。

看到自己手术伤口，我对排骨产生了阴影

在普通病房里，我慢慢重新学会活动。第5天拆线，当一层层白色纱布拆开后，我看到胸前粉色的长口子，几乎贯穿整个胸骨，一根20厘米的数学尺子量不下。从那以后，每看见被砍得血淋淋的排骨我都会有不好的联想，直到今天去农贸市场买菜还绕着肉区走。

换药的大夫也参与了那天手术，他说当时打开胸后，发现肿瘤位置很不好，靠近心脏，且长在一条静脉上，医生们手术后都累得满头大汗。手术切掉了瘤子，也切掉了胸腺和一段无名静脉。

切掉的瘤子被切片做病理化验。胸腺瘤分6型：AB型，B型，B1型，B2型，B3型，C型，严重程度递增；我的检查结果出来显示是B1型，算是比较幸运的。出院前我们又看了胸外科大夫，医生说伤口还有两个针口要继续长，但可以回家了。他开了3瓶溴吡斯的明片，让我先吃一段，一个月后复诊。术后第5天的下午，我们坐上了返家的火车。

回家后，我低烧不断，被诊断为术后肺炎，又住进本地医院。那一段极其难熬，不敢打喷嚏、不敢大声说话、不敢挺直腰板、不敢举起胳膊，也不敢侧身躺坐。白天还好过，在病床上坐一会儿，累了站一会儿，站累了走一会儿，看会儿电影，听会儿音乐。晚上就难熬了，只能仰面朝天躺又不能使劲，每次起来都需要老公搬、抱、拉。

每次躺半个小时后，就感觉上半身僵硬、难受；每天晚上几乎都会疼醒，又不好意思喊老公搬自己坐起来，只能硬挺着盼天亮。别人睡一觉浑身舒服，我躺一晚疼痛难熬。就这么在医院熬了20天，伤口终于完全长在了一起。

回家后，我的身体依然很疼，内心却充满喜悦。看着孩子们和为我忙碌的老爸老妈，感觉每天的日子都是新的，阳光是明媚的，空气是清新的，就连听路边的汽车噪音都是一种享受。

化疗&放疗，没想象中那么可怕

按医生的安排，我术后一个月去省城肿瘤医院做化疗和放疗。我开始亲身经历在电视剧里见到的场景，不能进食、恶心呕吐、面黄肌瘦、掉光了头发，蜷缩在病床上非常难受。

化疗药物需要用避光输液管输液，一袋价值五千多的液体进入体内不到一个小时，我就难受到呕吐，开始是稀里哗啦，一会只剩干呕夹杂着一点绿色的胆汁，满嘴都是苦苦的味道，感觉胃都抽搐成一团，只有蜷缩着才感觉舒服一点。避光输液器是黄色的，至今我对黄色管状物都有阴影。

治疗过程中，我的淋巴结一直肿大，主治大夫认为肿瘤已转移至淋巴结，我问了他三遍：这是真的吗？不可能吧？他轻轻的一句，不用怀疑。

我被这句话瞬间击垮，呆呆地看着病房的天花板，泪如泉涌。医生本来让做2个疗程的化疗，现在改为6个疗程，每两个疗程间隔21天。每次去医院，我内心都做思想斗争：去，才可能活下来；不去，只是暂时不受罪，却不知还能活多久。最终都是“去”战胜了“不去”。每次化疗，我都感觉像一棵大树经历台风，风吹雨打下只剩残枝败叶；用了21天慢慢复苏，长出新的叶子，刚刚有点生机就再一次面对挑战。

饱受风雨后的花丨Pixabay

放化疗后，我的免疫力变差了，常常感冒，尿道炎也找上了我。最可怕的还是药物过敏，我对头孢、青霉素都过敏，而重症肌无力患者本来就忌用多种抗生素。一旦有了炎症，我近乎无药可用。在医生的指导下，愣是主要靠多喝水战胜了感冒和尿道炎。那段时间我活得小心翼翼，为了活下去拼尽全力。

6个疗程的化疗、25次的放疗，我一共住院7次，长达8个月的治疗终于结束。2018年9月3日最后一天化疗，这个苦难结束的日子让我终生难忘。当天恰逢抗战胜利纪念日，出院后看着肿瘤医院的大门，我想起一位60多岁女病友的话：和肿瘤做斗争，就像当年中国抗击日本帝国主义侵略一样，我们要有战胜肿瘤的信心，也要讲究战略战术。肿瘤来袭，我们用手术、化疗放疗打退它的进攻；肿瘤退却后，我们要注重饮食、多锻炼、好好休息，保持良好情绪，提高自身免疫力，让它们彻底无法翻身。

重回社会

化放疗结束后，我的饭量逐渐增加，运动能力也逐渐增强，心情开始轻松起来。有一次我瞒着家人，骑上了自己心爱的山地车，猛烈地踩着车蹬子，找到了以前风驰电掣的感觉，但没坚持一分钟就累得浑身是汗，胸腔一阵疼痛。回家躺在床上，筋疲力尽的我难过地想，现在的我已经不能回到从前，不能像以前一样风风火火做事情，而要接受靠药物维持力量，接受与疾病和平共处余生。

生命就像这颗长在石头缝的小花一样，顽强倔强的绽放自己丨作者供图

这期间我也开始重新上班、回归社会。2019年12月底有一位同事生病请假，我帮她代了一个月的课，我特别珍惜这次机会，认真备课、翻阅资料，每次登上讲台我都是兴奋的。我喜欢被孩子们注目的感觉，喜欢看他们求知的小眼神，喜欢看他们收获知识后满意的笑脸。我感觉我的幸福日子又回来了，希望它再也不要离开。

医生点评

李尊波|国际医学西安高新医院神经内二科副主任医师

重症肌无力（）是一种获得性自身免疫性疾病，临床上主要表现为骨骼肌无力，一般晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。眼外肌最易受累，表现为上睑下垂或/和双眼复视，是最常见的首发症状。

其他部位肌肉受累还会导致以下症状：

。面肌——眼睑闭合及鼓腮力弱、苦笑面容；

。咀嚼肌——咀嚼困难；

。咽喉肌——吞咽困难、饮水呛咳及声音嘶哑等；

。颈肌——抬头困难或无法抬头；

。肢体肌肉——抬臂困难、不能完成梳头，上楼梯及蹲起困难；

。呼吸肌——呼吸困难，严重时需要气管插管及呼吸机辅助呼吸。

通俗点说，重症肌无力的起因是免疫功能紊乱导致乙酰胆碱受体的抗体进入血液，进一步影响神经与肌肉接头的传递功能。神经向肌肉发出指令时，传递的化学物质不够引起肌肉收缩，表现为肌肉无力。

重症肌无力全球患病率为每百万人150~250人，我国年发病率约为每百万人6.8人，女性略高于男性。重症肌无力患者有个最大的麻烦是慎用药物太多，很多药物不敢用。简单一列就有这些：

1、部分激素类药物：前2周内可能引起短暂性加重；

2、部分抗感染药物，如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类及大环内酯类抗生素等；

3、部分心血管药物，如利多卡因、β-受体阻滞剂等；

4、部分抗癫痫药物，如苯妥英钠、乙琥胺等；

5、部分抗精神病药物，如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等；

6、部分麻醉药物，如吗啡、度冷丁等；

7、部分抗风湿药物，如青霉胺、氯喹等；

8、以及肉毒杆菌毒素、他汀类药物及碘化放射对比剂等。

不过别担心，近年来重症肌无力诊疗已取得诸多进步，在溴吡斯的明配合糖皮质激素、免疫抑制药物等传统药物之外，已经迎来生物制剂时代。目前临床上使用的有依库珠单抗和利妥昔单抗，此外还有一大批靶向免疫系统不同组分的生物制剂在进行临床前研究。

新的生物制剂为全身型重症肌无力患者提供了新的治疗方法，有望改变治疗范式，并在精准医学框架下显著提高治疗成功率。

约80％重症肌无力患者伴有胸腺异常，包括胸腺增生及胸腺瘤，其中部分患者需要接受胸腺切除手术。这位老师经历的开胸手术，在医学上叫经典的经胸骨正中胸腺切除术。其实近年来广泛应用的还有微创手术切除胸腺，如电视辅助胸腔镜（VATS）及“达芬奇”系统机器人。微创手术已成为胸腺切除的主流术式，与开胸手术相比，微创手术创伤小，住院时间短，止痛药物使用少，创口外观更美观。医生会根据每位患者的具体情况进行选择。

但无论是传统还是微创手术，胸腺切除都需在患者病情相对稳定，能够耐受手术的情况下进行。若症状严重，除非怀疑高度恶性胸腺瘤者外，可先接受相应治疗，待病情稳定后再行手术。

需要指出的是，手术和药物只是治疗的一部分，重症肌无力患者还要注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等，以减少复发的可能。

个人经历分享不构成诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断，如有就诊需要请前往正规医院。

作者：坚强的猪

阅读原文

1.单侧肺移植患者需要肺隔离通气，需要双腔气管导管（DLT）的支持。肺移植术后患者，可能发生严重的单肺急性呼吸窘迫综合征，DLT可以为不同侧肺提供

。

2.移植后的肺顺应性较差，

。

3.DLT难以管理，易引起移位。较大的内径更容易造成喉部和气管损伤。

4.由于DLT较窄的管腔，支气管镜检查和气管内吸痰较为困难。

1、Ⅰ型（低氧血症）：Pa

<60mmHg。

2、Ⅱ型（高碳酸血症）：PaCO

3、Ⅲ型（围术期呼吸衰竭）：由肺不张和通气不足导致。在呼吸肌功能不佳时出现，并可演变为Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

4、Ⅳ型（休克后呼吸衰竭）：可在复苏和休克时，为降低氧耗和增加氧气运输使用机械通气时出现。

1.充足的氧供（Pa

/Fi

>150-200,PEEP≤5–8cmH

O,Fi

≤0.4–0.5）；

2.适当的PH（≥7.25）；

3.稳定的血流动力学；

4.自主呼吸的能力；

胸科麻谭

2018年6月，42岁的高龄产妇吴梦不顾医生劝阻，生下一子，引发社会关注。

医生劝阻的并不是因为她42岁，是高龄产妇，而是因为她本身就有先天性心脏病，并且已经出现心衰，这种情况下，生孩子九死一生。

奇迹就是由人创造的，她不但生完孩子，同月完成心脏房间隔缺损修补手术和肺移植手术，成为世界首例高龄肺动脉高压产妇肺移植手术。

十个月过去，这个名噪一时的「手术奇迹」却没有迎来美好的结局。

在感染控制不佳的情况下，她考虑过二次肺移植，但肺水肿及一般情况持续恶化。最终选择了自动出院。4月1日，吴梦在从医院回到家的途中去世，享年43岁......

房间隔缺损为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比约1:3。由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常。

我们的心脏有两个心房，两个心室，心房和心室之间是通过瓣膜控制开关的；心房和心房之间，心室和心室之间都是不相通的，因为左右心房，左右心室之间分别是动脉血和静脉血。如果左右心房没发育好，之间先天性的有一个洞，就叫房间隔缺损；这个洞不但会使动脉血和静脉血混合，长时间还会导致心脏扩大，心脏衰竭，直接后果会影响肺动脉高压，也就是会影响肺脏。人慢慢就会呼吸困难，缺氧而死。

多数继发孔房间隔缺损的儿童除易患感冒等呼吸道感染外可无症状，活动亦不受限制，一般到青年时期才表现有气急、心悸、乏力等。40岁以后绝大多数病人症状加重，并常出现心房颤动、心房扑动等心律失常和充血性心衰表现，也是死亡的重要原因。这位妈妈就是42岁，已经出现心衰，还要生孩子，当然属于极高危产妇。就算不生孩子随时也可能出危险。

因为医学的发发展，现在房间隔缺损在婴幼儿时期都能通过心脏彩超进行筛查，早发新，早治疗，和正常人一样，根本不影响结婚生子，更不会影响寿命。而且现在微创手术的开展，根本不用开刀，也不会有疤痕和痛苦。

1、1岁以上的继发孔型房间隔缺损罕有自发性闭合者，对于无症状的患儿，如缺损小于5mm可以观察，如有右心房、右心室增大一般主张在学龄前进行手术修补。约有5%婴儿于出生后1年内并发充血性心力衰竭，也可施行手术。

2、成年人如缺损小于5mm、无右心房室增大者可临床观察，不做手术。成年病例如存在右心房室增大可手术治疗，合并有心房纤颤者也可同时手术，但肺血管阻力大于12单位、出现右向左分流和发绀者则禁忌手术。

3、有一部分继发孔房间隔缺损如位置合适，可行微创的经心导管介入治疗。经股静脉插管，将镍钛合金的封堵器夹在房间隔缺损处，闭合房间隔缺损达到治疗目的。不用开胸手术。

​

这位妈妈因为发现房间隔缺损太晚，发现的时候，已经出现心脏扩大，已经出现肺动脉高压，即使进行了肺移植和房间隔缺损手，但这时候后大多不好，道理很简单，长期的房间隔缺损已经导致的心脏扩大，不可能通过手术把心脏缩小的，扩大的心脏就会心衰；心衰就会加重肺感染，两者形成恶性循环，最终导致死亡。

如果她早发现，早治疗，也不至于发展到这个地步......

【心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。】