4月27日，深圳某应急管理局公布了《深圳市正大建业建筑工程有限公司“2·8”机械伤害死亡事故调查报告》。这份调查报告可以当教科书了，

来看看各单位在安全工作中如何履职？供大家学习参考：

1、中建科工集团有限公司落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入使用；定期组织了安全教育培训和安全检查；与深圳市正大建业建筑工程有限公司签订了《安全生产管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责，督促专业分包单位落实安全管理职责；按照《施工方案》要求施工单位落实旋挖钻机的的防护措施，

。

2、深圳市正大建业建筑工程有限公司建立健全了安全生产责任制，组织制定并落实了各项安全生产规章制度和操作规程；项目管理人员具有相关执业资格；定期开展施工现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员进行了安全技术交底和班前安全教育；旋挖钻机作业现场安全管理措施符合要求，

。

3、深圳市合创建设工程顾问有限公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则，并严格按照监理实施细则的要求进行旁站和检查；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织现场安全周检查，并组织安全总结会；按照《施工方案》要求施工单位落实旋挖钻机的的防护措施，

。

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内容来源于ABC安全

自2020年1月至今，住建部连发处罚通报，对该起事故的施工、监理单位及相关责任人进行追责：

塔吊顶升施工方案，

，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业；组织

；安全风险防控意识不强，在发现顶升销轴难以插到位等隐患存在情况下，

，在上述隐患未解决前，继续冒险顶升作业。

建设方将B区项目主体工程

，导致施工现场施工总负责主体责任缺失，安全生产管理混乱，安全生产责任不落实。

施工单位负责人、管理人员、施工人员、现场指挥人员

，违规审核审批方案。

，放任备案项目经理长期不在岗；未督促落实安全检查、教育培训工作。

从项目建设单位、施工总承包单位，到现场施工单位、监理单位、塔吊安装单位，

、执行力层层打折。

建设单位部署安全生产动作迟缓、工作措施不具体；总承包单位责任不明确，

，安全生产工作流于形式。

施工现场各单位安全检查不认真，安全生产专项检查缺少具体工作内容和针对性措施，对发现的隐患没有形成有效闭环管理。

监理公司未认真执行监理细则方案，

，且自身安全技术知识与塔吊顶升工作需要不匹配，对施工单位提交的专项施工方案、安全技术措施心中无底，

，对施工现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除。

执行法律法规意识淡薄，对自己应负的安全责任认识不足，责任心不强；现场监理人员到位情况较差，

。事发当日中午，塔吊顶升过程临时新增加未经安全技术交底的顶升安拆作业人员登塔作业，

。

住房城乡建设部门对安全生产工作重视不足，

，未能督促事故单位消除安全隐患；全面落实从严治党主体责任不力，致使海珠区质监站

（1）张某龙，事故塔吊顶升项目负责人。因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

（2）周

刚，施工现场安全员。因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

（1）詹

淦，该项目的项目负责人。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

（2）孙

雷，分管安全生产项目副经理。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。且在事故调查过程中涉嫌指使他人作伪证对抗组织调查。

（1）王

前，监理员。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

（1）杨

龙，区质量安全监督站副站长，分管质量监督工作，对事故的发生负监管方面的直接责任。此外，其因另案涉嫌受贿罪被海珠区检察院立案侦查。

（2）甄

华，安全监督科科长，负责B区项目的质量和安全监管工作。存在履职不力的行为，还违反廉洁纪律，收受影响公正执行公务的礼金，对事故的发生负监管方面的直接责任。此外，其因另案涉嫌受贿罪被海珠区检察院立案侦查。

对9名企业人员和17名政府监管人员给予党纪政纪、诫勉谈话、书面检查等处分；

对15名企业人员，建议由企业根据内部管理规定处理。

对3家事故企业和7名企业人员违法违规行为，分别给予行政处罚。

责成5家事故相关企业，分别做出深刻检查等其他处理。

2017年7月22日18时07分，广州市海珠区中J集团南方总部基地B区项目发生建筑工地塔吊坍塌较大事故，造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失847.73万元。

（一）项目概况。

中J集团南方总部基地B区项目（以下简称B区项目）是广州市新城市中轴线上地标建筑物“广州之窗”的一部分。广州之窗由A、B、C三区项目组成，完工后三栋建筑物由东往西排列成“001”的组合，A区是001组合的1，现是中J集团南方总部大厦，已投入使用，B区项目是001组合中间的0。

（二）项目立项及批准情况。

2011年5月25日，取得了广州市国土资源和房屋管理局核发的《建设用地批准书》（穗国土建用字[2011]82号）。

2012年4月16日，取得了广州市住房和城乡建设委员会复函，明确该工程符合“可不进行招标”的规定。

2014年3月14日，取得了广州市环境保护局核发的《关于中J集团南方总部基地B区建设项目环境影响报告书的批复》（穗环管影[2014]5号）。

2014年4月28日，取得了广州市规划局核发的《关于同意中J集团总部基地修建性详细规划调整方案的复函》（穗规批[2014]105号）。

2014年7月14日，取得了广州市城乡建设委员会核发的《关于中J集团南方总部基地B区超限高层建筑工程抗震设防专项审查的批复》（穗建技复[2014]56号）。

2014年7月15日，取得了广州市民防办公室核发的《防空地下室建设意见书》（穗民防审[2014]34号）。

2014年9月9日，取得了广州市疾病预防控制中心核发的《关于中J集团南方总部基地B区建筑设计卫生学意见的复函》（穗疾控工评函[2014]217号）。

2015年4月28日，取得广州市公安消防局核发的《建设工程消防设计审核意见书》（穗公消审字[2015]第0649号）。

2015年12月3日，取得了广州市规划局核发的《建设工程规划许可证》（穗规建证[2015]1981号）。

经调查核实，该项目工程的建设单位为中J第四航务工程局有限公司，施工单位为中J第四航务工程局有限公司（具体由中J第四航务工程局有限公司总承包分公司实施），主体工程施工单位为：中J三局集团有限公司（具体由中J三局集团有限公司佛山分公司实施），监理单位为广州珠江工程建设监理有限公司，勘察设计单位为广东省建筑设计研究院。工程质量和安全监督机构为海珠区建设工程质量安全监督站。

中J第四航务工程局有限公司（以下简称中J四航局）是B区项目建设单位，持有国家住房和城乡建设部颁发的港口与航道工程施工总承包特级资质，可承接3000万以上的房屋建筑工程。B区项目是中J四航局的自建项目，根据《招标投标法实施条例》及《工程建设项目施工招标投标办法》的相关规定，可以不进行招标，自行建设。

中J四航局成立了该项目管理领导小组，李惠明总经理任组长，黄焕谦、梁赟副总经理任副组长。因该项目是自建项目，其建设单位职责分别由中J四航局建管处、采购中心、财务处承担。

广州珠江工程建设监理有限公司（以下简称珠江监理公司）是B区项目的监理单位。2014年1月10日，中J四航局与珠江监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由珠江监理公司对B区项目提供监理服务，合同费用为1060万元。珠江监理公司将该监理项目交由其下属的第二工程项目管理公司负责实施。

中J四航局是B区项目总承包施工单位。2015年3月2日，中J四航局与其下属单位中J第四航务工程局有限公司总承包分公司（以下简称“中J四航局总承包分公司”）签订了《工程总承包合同框架协议》，将B区项目的桩基础工程、主体工程及配套工程、装饰工程、电梯工程、给排水工程、消防工程、电气工程、空调通风工程、智能化系统、泛光照明、室外工程、工程采购管理等事项交由中J四航局总承包分公司负责，并由中J四航局总承包分公司派出相关人员成立B区项目总承包施工项目部实施项目管理。

中J三局集团有限公司

（四）塔吊情况。

据《08D-产品合格证明》显示，事故塔式起重机（以下简称事故塔吊）基本信息如下：

为便于分析，本报告对事故塔吊主要结构描述的术语约定见图1-1、1-2。

事故塔吊涉及的工程项目与单位情况如下表：

北京正和工程装备服务股份公司（以下简称北京正和公司）是事故塔吊产权、出租和安装、顶升单位，也是事故6名死者（安拆工和塔吊司机）、2名伤者劳动合同关系所属单位。北京正和工程装备服务股份公司广州分公司（以下简称北京正和公司广州分公司）是事故塔吊安装、顶升实际实施单位。

据《北京市起重机械登记编号》显示，事故塔吊的登记编号：京MY-T41683，登记日期：2016-6-8，产权单位：北京正和公司，登记部门：北京市密云区住房和城乡建设委员会。

厦门威格斯机械设备有限公司（以下简称厦门威格斯公司）是事故塔吊转让前实际控制单位及安装、顶升技术服务单位。

马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司（以下简称马尼托瓦克公司）是事故塔吊制造单位，为外商投资企业（美资）。事故塔吊所属品牌系列是马尼托瓦克公司于2000年收购法国塔吊制造商波坦公司所得。

2016年6月27日，北京正和公司向广州市海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质安站）办理了安装告知。2016年6月28日，该站批准同意安装。

2016年6月30日，北京正和公司广州分公司到B区项目安装事故塔吊，厦门威格斯公司安排该公司技术人员提供现场指导。

该塔吊安装完成后，广东省建筑科学院于2016年7月7日对该塔吊进行初次检验，检验评定结论为合格。2017年5月8日进行年度复验，检验评定结论为合格。海珠区质安站于2016年7月19日对该塔吊发出了第一次使用登记牌，有效日期为：2016年7月7日至2017年7月6日；于2017年6月8日发出了第二次使用登记牌，有效日期为：2017年6月8日至2018年5月7日。

据查，2014年5月15日，厦门威格斯公司与马尼托瓦克公司签订了销售合同，购买了该设备，约定了价格为365万元。当时厦门威格斯公司因无起重设备安拆一体化企业一级资质，故将该设备登记于厦门中环建建设集团公司（以下简称厦门中环建公司）名下，并于2014年7月17日在厦门东南国际航运中心总部大厦建设项目进行首次安装使用，2016年1月完工拆卸后放置于公司仓库。2016年6月（合同上没注明签订日期），厦门威格斯公司总经理陈伟峰擅自以厦门中环建公司名义将该设备出售给北京正和公司，价格为100万元。

2016年6月4日，中J四航局与北京正和公司签订了《中J集团南方总部B区塔式起重机服务合同》。2016年12月1日，为了便于完成主合同（《中J集团南方总部B区塔式起重机服务合同》）工程款的支付，承租方中J四航局总承包分公司与出租方北京正和公司签订了《中J集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》，实际上，事故塔吊于2016年6月30日已经在中J集团B区项目安装，并于2016年7月24日进行第一次顶升作业。2016年12月1日，中J四航局总承包分公司、中J三局和北京正和公司签订了《中J集团南方总部基地B区土建工程起重机租赁三方协议》，将《中J集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》约定的中J四航局总承包分公司义务和责任均转由中J三局承担；向北京正和公司支付的租赁费，经中J三局确认后，由中J四航局总承包分公司支付。

（五）顶升过程概述。

（1）收回活塞杆（图1-3，图A）。

（2）收回活塞杆后，穿入顶升销轴（2），微伸活塞杆，将换步销轴（1）从顶升爬梯拔出（图1-3，图B）。

（3）启动油泵伸出活塞杆，提升内塔身（图1-3，图C）。

（4）每次在活塞杆完全伸出后，将换步销轴（1）插入爬梯踏步，活塞杆稍微收回一点后从顶升摇摆梁中拔出顶升销轴（2）（图1-3，图D）。

（5）重复以上操作，直至将连接滑板踏步挪至标准节鱼尾板的下方。将滑板从滑动底座拉出，推入工作位。

（6）继续顶升，用安装销（3）的销轴将滑板踏步（1）和上鱼尾板（2）销连。然后装上开口销（4）（图1-4，图A）。内塔身就完全伸出，并牢牢地固定在标准节上了。

由上述顶升过程可知，

此时，左右顶升爬梯的受力平衡十分重要。

（一）事故经过。

发生事故塔吊于2016年6月30日在该工地首次安装使用，在2017年7月19日前共进行了两次顶升作业，共安装顶升11个标准节。

第三次顶升作业时间为2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附着装置的安装，21日完成了3个标准节（第12-14个标准节）的安装；7月22日完成了3个标准节（第15-17个标准节）的安装，塔身高度104米，事故发生在第4个标准节（第18个标准节）与顶升套架连接的状态下内塔身顶升过程中，塔吊处于加完标准节已顶起内塔身第2个步距的状态，由顶升环节正转换至换步环节，左换步销轴已处于工作位置，右换步销轴处于非工作位置，此时塔身高度约110m。

据现场监控录像记录，事故发生前顶升作业的主要过程如下：

通过监控拍摄到的坠落视频显示，塔吊坍塌从18时7分8秒开始，有效可见的坠落过程共10秒：

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成7人死亡（其中1名顶升技术指导、1名塔吊司机、5名安拆工），2人受伤，事故塔吊受损。

（三）事故信息接报及响应情况。

在事故现场指挥部的统一领导和指挥下，现场救援处置主要开展了以下工作：

1.现场救援方面。18时22分，海珠区沥滘消防中队到达事故现场，发现受伤工人，消防官兵利用救援工具将受伤人员救出并移交120。

2.医疗保障方面。120急救中心在接到急救电话后，第一时间调度救护车前往事故现场，并将伤者送往广州市紫荆医院，随后转送至广东省第二人民医院ICU监护治疗。自18时14分至18时50分，共派出7辆救护车、35名工作人员到达事故现场进行抢救。

（五）医疗救治和善后工作情况。

事故发生后，市领导温国辉、陈志英、马文田及市住房城乡建设委、市安全监管局、市卫生计生委等部门主要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，海珠区政府、公安、消防、卫计等部门和企业迅速开展对伤员的抢救和对死者遗体的处理工作，同时马上组织力量对施工现场进行保护，防止次生事故的发生。

海珠区成立了以区委主要领导任组长的区一级事故善后处置工作领导小组。按照每名死伤者家属一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。目前，伤者情况稳定，遇难者赔付已经完成。

（一）直接原因。

，导致摆梁内外腹板销轴孔之间的同轴度发生显著偏差，右顶升销轴难以正常插入与拔出，这属于

。

（见图3-1至3-4）。据痕迹检测，塔吊在多次顶升过程中，存在锤击销轴端面，致右顶升摆梁上内外腹板销轴孔同轴度偏差变大，导致销轴不易插拔。

塔吊在多次顶升后，爬梯踏步板孔表面也受销轴挤压发生塑性变形，造成爬梯踏面厚度增大，相邻踏步步距发生变化，左右爬梯同孔位踏步板孔的同轴度发生变化。致使左右爬梯踏面在换步时不在同一水平线上，当一边换步销轴插入后，另外一边换步销轴插入就存在一定的难度（见图3-5至3-6）。

据塔吊制造单位提供的图纸显示，操作导向滑杆及弹簧销是销轴正常插入与拔出位置的辅助确认装置。顶升系统应有4套销轴插拔操作手柄导向及弹簧销，但现场只安装有1套销轴插拔操作手柄导向系统，并代之以铁丝或葫芦链条临时绑扎滑杆插孔。另依据事故塔吊供货包装清单显示，新塔吊初次发货时仅提供2套销轴插拔操作手柄导向滑杆与弹簧销（见图3-7至3-12）。

根据《广东省广州市公安司法鉴定中心检验报告》（穗公（司）鉴（理化）字〔2017〕01748号）显示，经对死者血液中乙醇定性定量检验，龚国平、陈政琼、褚欧平、张亮、卢友利的血液中均有乙醇成分，含量分别是：龚国平64.5毫克/100毫升、陈政琼34.9毫克/100毫升、褚欧平（新增援顶升作业）5.1毫克/100毫升、张亮（新增援顶升作业）149.7毫克/100毫升、卢友利8.9毫克/100毫升。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第2条的规定。

根据现场监控录像记录显示，事故部分伤亡人员坠落着地前已与塔吊分离，表明事故发生时有的顶升作业人员未佩戴安全带。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第3．2．7条的规定。

经事故调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、气象、地基沉降、塔身基础、结构及其连接失效、非原制造厂主体构件、外部冲击荷载、顶升油缸失效等因素引起事故发生的可能。

（二）事故间接原因。

北京正和公司安全技术交底落实不力；编制的塔吊顶升专项施工方案存在严重缺陷；安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位；未及时消除事故隐患；塔吊安全使用提示警示不足等。

中J四航局总承包分公司具体实施将该项目主体工程施工违法分包给中J三局；未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；未认真审核塔吊顶升专项施工方案等。

中J四航局未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力；中J三局未严格执行安全生产法律法规，承接了事故项目主体工程的施工；厦门威格斯公司未能有效指导塔吊顶升作业；马尼托瓦克公司未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题等。

行业主管部门及属地政府对违法分包、项目经理挂靠等问题监管不力；对塔吊重点环节安全监管不够细致；对上级批转的投诉举报不及时认真查处；未能督促事故单位消除安全隐患等。

（三）事故性质。

（一）塔吊顶升方案方面。

北京正和公司编制事故塔吊顶升施工方案未根据塔吊随机资料和作业场地的实际情况，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业，不符合《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第2.0.10条[12]的规定。

事故塔吊顶升施工方案由北京正和公司广州分公司王大印编制，并经北京正和公司张献龙、陈云龙以及中J四航局总承包分公司赵晓卫、罗刚等人依次审核、审批，最终审批时间为2017年6月10日。

（二）教育培训方面。

塔吊安装顶升单位

；顶升作业人员顶升前没有认真学习该塔吊的随机技术资料。

据调查，顶升作业班长陈波表示曾阅过塔吊《安装与拆卸手册》，但未明白塔吊的顶升原理与操作过程以及安全注意事项、应急处置方法。

2017年7月20日，顶升作业人员在工地项目部接受了安全技术交底后进行塔吊附着作业。

2017年7月21日，北京正和公司现场安全员对顶升作业人员在上塔作业前进行了安全技术交底，但

2017年7月22日，未对两名新增安拆工进行安全技术交底工作。

（三）塔吊安全隐患处置方面。

当发现右顶升销轴难以插到位，塔吊顶升处于异常工作状态时，厦门威格斯公司技术指导龚国平未能要求立即停止顶升作业，未及时联系塔吊制造单位予以排除，对继续顶升造成的危险后果认识不足、指导不力、处置不当。

（四）顶升作业组织方面。

综合塔吊用户操作经验以及相关人员询问情况，顶升加节作业时，塔吊上通常需要9人（含司机）：在液压操作平台（中平台）上有3人，主要负责指挥、液压油泵的操作、左右两侧顶升销轴与换步销轴的插拔；1人在内塔身平台上观察销轴插拔情况；4人在顶升作业平台（大平台或外平台）四角，负责安装标准节等。

参与本次顶升作业的大部分人员未从事过同型号塔吊的顶升作业。同时，厦门威格斯公司派出的技术人员是首次指导该班组的顶升作业，对各参与顶升作业人员的协同作业水平不了解。

（五）顶升作业任务安排方面。

该塔吊日常使用的司机为陈政琼、张才强，机长为余志伟，三人的工资均为厦门威格斯公司垫付。

根据施工进度需要，2016年7月24日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第一次顶升作业，并由厦门威格斯公司安排邓如军提供现场技术指导。该次顶升作业共完成顶升5节标准节。

2017年4月30日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第二次顶升作业，本次顶升作业厦门威格斯公司未安排人员进行现场技术指导，技术指导工作由班长郭小宾负责。该次顶升作业共完成顶升2节标准节。

2017年7月20日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行塔吊附着作业，并于21日、22日进行第三次顶升作业。其中，21日的顶升作业人员为5名安拆工（班长陈波、王恩光、刘洋、卢有利、欧尧）、1名安全员（周刚）、1名地面挂钩人员（杨永福）、1名塔吊司机（陈政琼）、1名技术人员（龚国平，厦门威格斯公司员工），当天共完成顶升3节标准节；22日的顶升作业增加了2名安拆工（褚欧平、张亮），当天计划完成顶升4节标准节，在顶升第4节标准节时发生事故，塔身回转上部部件开始发生倾斜坠落，致使塔吊发生倾斜倒塌。

依据监控数据分析及相关人员问询可知，事发当天塔吊使用单位中J三局进行建筑材料吊装，上午约10时将塔吊移交给顶升班组,施工组织不合理。

（六）塔吊安全提示与标识方面。

与本事故同型号塔吊在国内曾于2013年10月3日在汉川国电厂和2014年在福建厦门发生过两起因顶升销无法完全插到位而继续顶升导致的生产安全事故。

据调查，塔吊制造单位未就上述两起事故的原因以及所暴露出的操作问题发函提醒并警示相关客户重点关注此类操作问题；未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估。

（七）塔吊随机文件方面。

（1）塔吊制造单位提供的《安装与拆卸手册》中未见描述如何验证销轴插拔到位的方法；未见销轴无法顺利插拔的应对措施；未见描述是否需要锁定销轴及具体方法。

（2）塔吊《安装与拆卸手册》未提及销轴操纵杆系统的详细安装方法；操纵杆系统的零部件仅在《备件手册》中提及，但该资料全篇为英文，未按规定为一线操作者提供中文版手册。

（一）相关企业。

作为B区项目事故塔吊产权、出租和安装顶升单位，其违反《安全生产法》第四条和第十九条的规定，未健全和落实安全生产责任制，施工现场安全生产管理保障不力；

违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十二条第三项的规定，的规定，未经安全技术交底安排两名安拆人员进行顶升危险作业；

违反《安全生产法》第二十六条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条的规定，在使用新设备（事故塔吊）前未对施工作业人员进行专门的安全生产教育培训；

违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十二条第一项、第二项的规定，编制的《塔吊附着、顶升专项施工方案》不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求，安全施工技术交底部分内容不符合事故塔吊实际情况，未按照塔吊产品说明书查验塔吊顶升辅助确认装置；

违反《建设工程安全生产管理条例》第十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十三条第二款的规定，未安排本单位专业技术人员进行现场监督，未安排本单位技术负责人进行巡查；

违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十三条第一款的规定，未及时排查制止在顶升安装作业时血液中均有乙醇成分的指挥人员、塔吊司机及部分安拆人员违规冒险作业；

违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定，未能及时组织消除承重销轴无法插入正常工作位置的事故隐患.

作为B区项目施工总承包实际施工单位，其违反《安全生产法》第四条、第十九条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；

违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，未落实安全施工技术交底工作；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十一条第四项的规定，未认真审核《塔吊附着、顶升专项施工方案》，造成专项施工方案的内容不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求；

违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十一条第六项的规定，在塔吊顶升作业时没有组织专职安全生产管理人员进行现场监督检查。

作为B区项目监理单位，其违反《安全生产法》第四条和第十九条的规定，未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，施工现场安全生产保障不力；

违反《广东省建设厅转发建设部关于印发〈房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）〉的通知》（粤建管字[2002]97号）第二条和第四条的规定，未能正确实施项目监理规划和细则，旁站监理员无监理员岗位证书上岗旁站，且事发时不在顶升作业现场旁站；

违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十二条第（三）、（四）项，未认真审核《塔吊附着、顶升专项施工方案》，造成专项施工方案的内容不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求，未能监督到安全施工技术交底部分内容不符合事故塔吊实际情况；

违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，未能依照法律法规实施监理，未能排查两名未经过安全技术交底的安拆人员进行顶升作业；对本公司塔吊设备的专业监理人员缺乏、旁站监理人员配备不足的隐患未采取措施。

作为B区项目主体工程施工实施单位，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，任命不具备相应职业资格的人员担任项目负责人。

违反《安全生产法》第三十八条的规定，对塔吊顶升作业现场协调管理不力，施工组织不合理，未能协调消除塔吊顶升作业事故隐患。

作为B区项目建设及施工总承包单位。违反了《建筑法》第二十九条的规定，将该项目主体工程施工违法分包给中J三局。

违反《安全生产法》第四条的规定，未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力，安全生产主体责任、安全生产责任制不落实，组织安全生产大检查落实不力。

作为B区项目顶升作业技术服务单位。其安排事故塔吊顶升作业的技术指导人员未能有效指导安拆工人熟悉事故塔吊的性能及工作原理，未能有效指导塔吊顶升作业，导致安拆工人在业务不熟悉的情况下，在塔吊上进行冒险顶升作业。

作为事故塔吊制造单位。其未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题；

未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；

未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估；塔吊随机文件缺失。

（二）相关监管单位。

经查明，监管单位海珠区住房和建设水务局（以下简称海珠区住建局）及其下级事业单位海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质监站），海珠区安全监管局、海珠区南洲街道办事处、海珠区政府、市住房城乡建设委等单位未按相关规定履行其职责，对事故的发生负有相应责任。

根据《建

监管工作流于形式，对违法分包、项目经理挂靠等问题视而不见，对塔吊重点环节安全监管不够细致，对上级批转的投诉举报不及时认真查处，未能督促事故单位消除安全隐患。上述存在的问题，海珠区质监站没有按规定书面报告海珠区住建局。另查明，海珠区质监站有关人员存在违规收受现场施工人员红包礼金等问题。

未全面落实对建筑行业安全生产监督职责，对下属海珠区质监站的安全监督工作缺乏规范指导，监督检查不认真，该局局长、分管领导、建筑业监督管理科科长对安全生产监管不力。海珠区住建局全面落实从严治党主体责任不力，致使海珠区质监站发生多起收受红包礼金的违纪问题。

对辖区内建设工程安全方面监督指导不认真，存在失察行为。

对辖区内建筑工地安全生产日常监管不认真，未能及时发现安全隐患问题。

未全面贯彻落实安全生产有关法律法规，未及时发现、协调、解决住建部门安全监督管理中存在的问题。

对建筑工地的日常巡查工作流于形式，对重点建设项目和塔吊设备等关键环节缺乏健全完善的制度与监管，监督检查不认真，对信访件督办不力。

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

一是检察机关目前已批准对5名涉嫌犯罪的企业人员和2名政府监管人员实施逮捕。

二是根据调查认定的失职失责事实、性质，事故调查组在对10个涉责单位的26名责任人员调查材料慎重研究的基础上，依据《中华人民共和国公务员法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责工作的意见》等规定，拟对9名企业人员和17名政府监管人员给予党纪政纪、诫勉谈话、书面检查等处分。另对15名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理。

三是事故调查组建议对3家事故企业和7名企业人员违法违规行为分别给予行政处罚。

四是事故调查组建议责成5家事故相关企业分别做出深刻检查等其他处理。

（一）司法机关拟追究刑事责任人员（7人）。

对上述涉嫌犯罪人员中属于中共党员或行政监察对象的，按照干部权限，相关纪检监察机关或单位在具备处理条件时及时作出党纪政纪处理；对其中暂不具备处理条件且已被依法逮捕的党员，由有关党组织及时按规定中止其党员权利；不属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后由建设行政主管部门或相关单位依法追究其行政责任。

（二）给予党纪政纪处分、诫勉谈话、人员（26人）。

（三）企业内部处理人员（15人）。

（四）建议给予行政处罚的个人（7人）。

（五）建议给予行政处罚的单位（3家单位）。

其对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

（六）其他处理建议。

建议由市住房城乡建设委依法对中J三局佛山分公司进行处理。

建议责令中J四航局、中J三局向市住房城乡建设委作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

建议责令厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司向广州市安委办作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

（一）顶升施工企业安全责任意识淡薄，隐患排查整改落实不力。

北京正和公司组织编制的事故塔吊顶升施工方案，未根据塔吊随机资料和作业场地的实际情况编制，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业；组织未经安全技术交底、饮酒后的顶升作业人员冒险高处作业；安全风险防控意识不强，在发现顶升销轴难以插到位等隐患存在情况下，未排查故障原因，而是违规锤击销轴端部，强制插拔销轴，在上述隐患未解决前，继续冒险顶升作业。

（二）涉事企业安全生产工作层层衰减、层层打折。

施工单位负责人、管理人员、施工人员、现场指挥人员均不熟悉此种型号塔吊的性能、说明书、顶升施工方案，违规审核审批方案；

未督促落实安全检查、教育培训工作。从项目建设单位、施工总承包单位，到现场施工单位、监理单位、塔吊安装单位，安全生产工作力度层层衰减、执行力层层打折。建设单位部署安全生产动作迟缓、工作措施不具体；总承包单位责任不明确，以包代管、以租代管，安全生产工作流于形式。施工现场各单位安全检查不认真，安全生产专项检查缺少具体工作内容和针对性措施，对发现的隐患没有形成有效闭环管理。

（三）监理单位履行职责不力，安全监理滥竽充数、形同虚设。

珠江监理公司未认真执行监理细则方案，现场监理人员无证上岗，且自身安全技术知识与塔吊顶升工作需要不匹配，对施工单位提交的专项施工方案、安全技术措施心中无底，隐患排查治理、风险辨识管控不落实，对施工现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除。

执行法律法规意识淡薄，对自己应负的安全责任认识不足，责任心不强；现场监理人员到位情况较差，事发不在现场旁站。事发当日中午，塔吊顶升过程临时新增加未经安全技术交底的顶升安拆作业人员登塔作业，现场监理对此不闻不问。珠江监理公司监理的工地连续发生事故。2017年8月13日，仅在事故发生后的第21天，其监理的中山市东区长江路改造工程工地又发生一起汽车起重机整体倾覆事故，造成4人死亡、2人受伤。

（四）行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

“7·22”事故发生在我市“3·25”较大事故后的4个月内，造成人民生命财产损失严重，社会影响恶劣。海珠区党委、政府存在着“重发展、轻安全”的问题，落实安全生产责任制和监管制度不足，致使重大安全隐患问题未能被及时发现、及时整改，未及时发现、协调、解决城乡住房建设部门安全生产监督工作存在的问题。海珠区住房城乡建设部门对安全生产工作重视不足，对违法分包、项目经理挂靠等问题视而不见，对塔吊重点环节安全监管不够细致，对上级批转的投诉举报不及时认真查处，未能督促事故单位消除安全隐患；全面落实从严治党主体责任不力，致使海珠区质监站发生多起收受礼金影响公正执行公务的违纪问题。

为全面贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，提出以下建议：

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。

各区党委政府、各有关单位和各建筑业企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，严格按照有关法律法规和标准要求，按照施工实际，拟定安全专项方案，配足技术管理力量。要督促企业在施工前加强安全技术培训教育，加强施工全过程管理和监督检查，督促各施工承包单位、劳务队伍严格按照法律法规标准和施工方案施工。

（二）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到位

各级党委、政府要建立完善安全生产责任体系，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制。党委、政府要采取有效措施，及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的部门在安全生产工作中存在的重大问题，认真排查、督办重大安全隐患，切实维护人民群众生命财产安全。各级专业建设行业主管部门要切实落实行业监管责任，推动监管人员压往、压实、压强一线，依照法定职责加强现场监管。特别是要高度重视危险性较大工程施工全过程的安全监管工作，细化措施要求，加强检查督导，协调解决重大隐患问题。各负有安全生产监管职责的部门，要强化对本行业本领域企业的监督监察工作，着力采取预防性执法手段，督促本行业领域企业消除生产安全事故隐患。

（三）严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任

市住房城乡建设委牵头，市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门参与，督促全市建设行业相关单位加强危险性较大工程的安全教育、安全培训、安全管理，特别是要求工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。各级专业建设行业主管部门要加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并通过资信管理手段对施工企业进行限制；针对信访投诉案件，要深入调查，及时处理。

（四）组织事故案例剖析，加强建筑施工人员安全教育

市住房城乡建设委、市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门组织本行业建设项目，开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育，召开本起事故案例分析会，观看本起事故警示片。市住房城乡建设委牵头组织编制建筑施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。同时，各级专业建设行业主管部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法发包、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑领域从业人员、特别是广大外来务工人员，不要参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

（五）加大行政监管执法力度，严厉打击非法违法行为

市住房城乡建设委、市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门要进一步加强建设领域的“打非治违”工作，重点集中打击和整治以下行为：建设单位规避招标，将工程发包给不具备相应资质、无安全生产许可证的施工单位的行为；建设单位不办理施工许可、质量安全监督等手续的行为；施工单位弄虚作假，无相关资质或超越资质范围承揽工程、转包工程、违法分包工程的行为；施工单位不按强制性标准施工、偷工减料、以次充好的行为；施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员无安全生产考核合格证书，特种作业人员无操作资格证书，从事施工活动的行为；施工单位不认真执行生产安全事故报告、主要负责人及项目负责人施工现场带班、生产安全隐患排查治理等制度规定的行为；施工单位不执行《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，不按照建筑施工安全技术标准规范的要求，对深基坑、高支模、脚手架、建筑起重机械等重点工程部位进行安全管理的行为；施工单位不制定有针对性和可操作性的作业规程、施工现场管理混乱，违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的行为等。

（六）明确施工各方责任，切实提升总承包工程安全管理水平

各建筑企业要研究制定与工程总承包等发包模式相匹配的工程建设管理和安全管理制度。重点按照工程总承包企业对总承包项目的安全生产负总责，分包企业对工程总承包企业服从管理的原则和模式，明确总承包、分包施工各方的安全责任。强化建设单位对建设工程过程管理责任，严禁以包代管、以租代管、违法发包，高度重视总承包企业安全生产管理的重要性，保障项目施工过程安全生产投入，完善规章规程，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。各项目参建单位，在勘察设计、采购验收、安装施工、建章立制、人才配备等各环节强化安全生产工作，确保分包领域本质安全。

各建筑业企业要对建筑起重机械的安装、顶升、拆卸等作业进行专项整治，重点是：安装单位是否按照安全技术标准及建筑起重机械性能要求，编制建筑起重机械安装、顶升、拆卸工程专项施工方案，并由本单位技术负责人签字；是否按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；是否组织安全施工技术交底并签字确认；是否制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；是否将建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单，安装、拆卸时间等材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门。监理单位是否审核建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件；是否审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况；是否监督检查建筑起重机械的使用情况。严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关。

（八）全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查治理。

各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调施工、监理等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。

广州市海珠区中J集团南方总部基地

B区项目“7·22”塔吊坍塌较大事故调查组

因工作过程中死亡，用人单位应该赔多少钱，具体赔偿包括哪些事项？

对于过程中，因工作原因死亡的，首先要分情形对待：

第一种情形：和用人单位签署劳动合同，构成工伤的赔偿

根据《工伤保险条例》规定，下列情形职工应当认定为工伤：

“（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”

根据劳动合同、上班记录等，证明和用人单位存在劳动关系，认定构成工伤的，根据有关规定，职工因工死亡，其直系亲属按从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

（1）丧葬补助金

丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资，也即：上年度职工月平均工资×6

（2）供养亲属抚恤金

按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属发给供养亲属抚恤金。

（3）一次性工亡补助金

一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

2020年2月28日，国家统计局发布《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》显示城镇居民人均可支配收入42359元。

因此，一次性工亡补助金标准为：42359元×20=847180元。

第二种情形：用人单位存在非法用工，导致人员死亡的赔偿

根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》规定，受到事故伤害或者患职业病造成死亡的，按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付一次性赔偿金，并按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的10倍一次性支付丧葬补助等其他赔偿金。

对于非法用工的，2020年的赔偿金额为：

一次性赔偿金为42359元×20=847180元，其他赔偿金为42359元×10=423590元，合计1270770元。

需要注意的这里的非法用工单位，指的是无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位。无照经营的用工单位，以及应当办理特定资质的备案登记，比如建筑行业的建筑资质，没有办理备案登记的单位。

作者简介

徐律，毕业于上海社会科学院，现为执业律师。主要的执业领域为公司法律顾问、刑法、民商合同、房地产、劳动争议、婚姻家庭、析产继承、交通事故、人身损害、柬埔寨跨境投资、企业挂牌、定增、股权激励、投资并购、公司治理等诉讼和非诉事务。