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作为劳动者，一旦发生了工伤，医疗费用的钱应该由工伤保险来支付，那在一些情况下，有人隐瞒了工伤事实，让医保报销了这笔钱，算不算骗保？我们来看一个例子：

老张的行为的确是错误的，是骗取医保基金的行为，已经构成了诈骗罪。

《社会保险法》第三十条规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是，老张因为公司没有参加工伤保险，因此不属于工伤保险基金的支付范围，自然也没有获得工伤保险给付的医疗费用，在这种情况下，老张的医疗费用能不能由医保基金支出？

答案也是不可以的。按照《工伤保险条例》规定，在员工未参保的情形下，其工伤医疗费用应当由用人单位承担。也就是说，老张的医疗费用应该由他的单位来承担。那这里面也有可能存在两种情况：一种是老张的单位有能力承担他的医疗费用，如果单位拒绝承担，则可以通过裁判强制单位承担老张的工伤医疗费用；另一种是老张的单位因破产倒闭，无力承担老张的工伤医疗费用，则老张可以申请工伤保险基金的先行支付。不过如果老张的医疗费用里有超出医保和工伤保险的“三个目录”报销范围的，也不能由工伤保险基金来支付，当然也不能由医保基金来支付。

所以，在本案里，老张在2019年的时候就申请过工伤认定，这说明老张自己明确知道自己是工伤，而非普通的医疗情况，他刻意隐瞒了自己属于工伤的事实，在A地按照一般伤害申请基本医保基金向其支付医疗费用，且数额较大，这种行为已经构成了诈骗罪，应当依法追究其刑事责任。根据刑法，老张将面临的可能是牢狱之灾：

“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”

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在超市工作期间不慎摔伤导致骨折住院，超市部门负责人竟让伤者隐瞒工伤事实，骗取《国家新型农村合作医疗》补助资金。好在伤者家属后来意识到自己的错误做法，避免了一起骗取国家新农合补助资金的骗保违法行为的发生。

2012年2月，51岁的刘女士应聘成为城固县金利超市汉江路店蔬菜理货员。2016年1月24日早上7点多，正在超市蔬菜储存冷库抬菜的刘女士突然脚下一滑，摔倒在地。经医生检查诊断，刘女士“右三踝骨折并胫距关节半脱位”，需要住院手术。在将刘女士送往城固县医院骨一科住院部治疗过程中，超市人事科一位工作人员告诉她及其家属，工伤不在新农合报销范围内，千万不能说是在超市上班时受的伤。刘女士及其家属便在主治医生询问时，谎称是在街上行走时不小心摔伤。

2月18日，在做了手术并住院25天后，主治医生让刘女士出院回家休养。期间，超市方只给医院交了1000元预交款，而刘女士自己垫付了住院费14171元。后来，刘女士的老伴吴师傅找到超市管理人员江主任，商谈工伤医药费及赔偿问题。江主任代表超市告诉他，刘女士的住院费让他们通过农合报销，超市方再给其3万元作为其它补偿。吴师傅便按照超市方的授意，隐瞒刘女士受伤的真正原因，向医院医保科递交了申请农合补助款报销的手续。工作人员告诉吴师傅，要等一到三个月，报销的钱就下来了。

过了几天，吴师傅的外甥来家里玩，听了吴师傅有关舅妈工伤合疗报销一事后提醒他，国家新农合相关政策规定，交通事故、打架、工伤等都不在农合报销范围，骗取国家新农合补助资金是涉嫌诈骗的犯罪行为。

一个多月后的一天，吴师傅到医院医保科复印资料，医保科工作人员告诉吴师傅，刘女士的合疗报销款批下来了，吴师傅可以领走报销下来的7000多元合疗报销款。想起外甥的话，吴师傅谎称自己没有带身份证，而没有领走报销款。

吴师傅告诉记者，他正准备这几天去医院医保科撤销前期提交的农合资金申报材料。由于刘女士手术后恢复的并不好，后期治疗和做二次手术仍需要不少的费用，而超市方承诺的3万元补偿款至今没有到位，且远远不够刘女士后期治疗和误工的费用。吴师傅说，老伴在超市工作了近4年，超市从来没有与她签订过劳动合同，更没有给其缴纳过“三金”，他已经向县劳动监察等部门进行了反映，一定要为老伴讨回公道。陕西嘉盟律师事务所赵亮律师告诉记者，骗取国家新农合补助资金确实属于违法行为，严重的肯定构成犯罪。（记者陈卫平）

劳动者发生工伤以后，用人单位私下与劳动者就工伤赔偿达成协议的情况越来越多。所谓私了工伤协议，是指劳动者在发生工伤后根据一方当事人提议或通过中间人主持，经过劳动者与用人单位私下自行协商达成的解决劳动者工伤保险待遇的一种协议。该协议中的中间人仅指民间应邀或主动参与双方争议协调的个人而不包括组织。故其性质不同于人民调解协议。

这种私了工伤协议能够快速解决劳动者与用人单位的纠纷，私了协议的内容也比较容易履行。但是，以私了方式解决工伤赔偿，其赔偿的数额往往较《工伤保险条例》所确定的赔偿数额低许多，这不利于保护受害人的合法权益。因此，很多时候劳动者与用人单位仍会因工伤保险待遇问题发生纠纷，劳动者为此诉至法院，要求判决用人单位按照《工伤保险条例》的规定，支付工伤保险待遇。

第一种观点认为，私了工伤协议为无效协议。

从《工伤保险条例》的立法目的归责原则看，其意在保障遭受工伤事故伤害或者患职业病的职工及时获得医疗救治和经济补偿，而私了工伤协议大多数额较低，严重损害了劳动者应当享受的工伤保险待遇，使工伤职工因资金匾乏，得不到及时的救治。如果确定私了工伤协议的效力，将与《工伤保险条例》的立法精神相违背，也不利于调动广大劳动者的工作积极性。《最高人民法院关于审理劳动争议若干问题的解释(二)(征求意见稿)》第28条曾规定：未参加工伤保险的用人单位发生工伤事故，与劳动者就损害赔偿达成和解协议，协议赔偿金额高于法定工伤待遇给付标准的，人民法院应当认定和解协议有效，协议赔偿金额低于法定工伤待遇给付标准的，人民法院应当认定和解协议无效。故只要劳动者提出按照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇时，人民法院就应当确定劳动者与用人单位达成的私了工伤协议无效。

第二种观点认为，私了工伤协议有效。

从《劳动法》第77条的规定来看，用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。既然法律规定了用人单位与劳动者发生劳动争议可以自行协商解决，那么，当劳动者与用人单位因工伤待遇发生纠纷时，就应当允许纠纷双方以协商方式自行解决争议。因此，对于劳动者与用人单位自行达成的协议应当予以确认其效力。

如果用人单位既未向主管部门上报，又未向劳动保障部门申请认定工伤，在这种情况下的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报，逃脱了劳动监管部门的监管，最终破坏了国家的劳动安全制度，也损害了劳动者的健康权利，违反了法律强制性和禁止性规定，依据《合同法》第52条第(5)项的规定，该协议自始无效。

如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序。这种情况下的私了协议是有效的，因为《劳动法》赋予用人单位与劳动者自行和解的权利，这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。

如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的;申请变更或撤销前协议是有效的。

司法实践中，最早对工伤私了协议的效力作出规定的是江苏省劳动仲裁委员会。该省劳动仲裁委员会于2007年1月20日以苏劳仲委〔2007〕1号发布了《江苏省劳动仲裁案件研讨会纪要(2007年)》，该纪要第10条规定：“当事人就工伤待遇已经达成赔偿协议后，劳动者又提请仲裁的，仲裁委员会应如何受理和处理?答：当事人就工伤待遇达成赔偿协议分为两种情况，

劳动者发生工伤后，在未经劳动行政部门认定工伤和评定伤残等级的情形下，劳动者与用人单位就工伤达成赔偿协议后，劳动者又提请仲裁的，仲裁委员会应以工伤认定书和伤残等级鉴定结论作为受理案件的条件，以伤残等级鉴定结论送达劳动者之日为申诉时效的起算点。

劳动者发生工伤后，在已认定工伤和评定伤残等级的情形下，劳动者与用人单位就工伤待遇达成赔偿协议后，劳动者又提请仲裁的，仲裁委员会应以双方赔偿协议签订之日作为申诉时效的起算点。仲裁委员会审理上述案件时，不应以撤销协议作为前提条件，而应按照工伤保险待遇，裁决用人单位补足原先双方协议低于工伤保险待遇的差额部分。”该规定实质上将工伤私了协议一概认定为不具有法律效力，其主要理由是工伤认定、赔偿是国家强制执行的范围，必须通过劳动保障部门来处理，协议破坏了国家关于伤亡事故报告和处理制度，应属于无效。

江苏省的上述规定值得商榷。如果简单地认定私了工伤协议无效，则有悖于合同双方当事人的利益，不利于社会关系的稳定;相反，如果一概认定私了工伤协议是有效的，则很多时候损害了劳动者的合法权益，不利于矛盾的解决。因此，为了更好地保护劳动者的合法权益，维护工伤职工的正当利益，应当结合案件的具体情况对私了工伤协议的法律效力进行认定，不能采取“一刀切”的做法。我们知道国家对工伤事故的行政管理带有强制性，但工伤赔偿仍是劳动者和用人单位平等主体之间的民事纠纷，应当适用合同法、民法关于合同效力的规定，如存在重大误解、显失公平，劳动者可以申请法院撤销或变更协议，在未撤销之前，应当私了协议应当有效。

《合同法》第52条第(5)项规定，违反法律、行政法规的强制性规定的合同自始无效。当事人就工伤待遇达成赔偿协议，并不违反法律、行政法规的强制性规定。《劳动法》第57条规定，国家建立伤亡事故和职业病统计报告和处理制度，县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。同时，最高人民法院行政审判庭在1998年2月15日答复山西省高级人民法院《关于劳动行政部门是否有权作出强制企业支付工伤职工医疗费用的决定的答复》(C1997〕法行字第29号)中指出，根据现行法律规定，劳动行政部门无权作出强制企业支付工伤职工医疗费用的决定。因此，《劳动法》第57条劳动行政部门对工伤事故进行处理的规定，并不具有强制性，也就是劳动行政部门无权就劳动者和用人单位之间的工伤赔偿进行强制处理，该条并不是强制性规范。

工伤认定的主要价值在于通过确认职工受伤害情形是否为工伤来固定相关权利义务关系，具体权利义务仍需适用实体性规定另行确定。其法律后果可分为两类：对参加工伤保险的职工而言，认定工伤后，支付工伤保险待遇的义务主要由社会保险经办机构承担，属公权性质;用人单位有支付就业补助金和伤残津贴等义务，属私权性质。对未参加工伤保险的职工而言，认定工伤后，用人单位将承担全部工伤待遇的义务，纯粹属私权性质。因此，工伤认定是社会保险经办机构支付工伤保险待遇的前提条件，即未经过工伤认定，社会保险经办机构不得支付工伤保险待遇。但用人单位和劳动者对工伤的私了，纯属用人单位和劳动者之间的私权利，如用人单位或劳动者想从社会保险经办机构获得工伤待遇，仍需要先行进行工伤认定。而工伤之所以私了，一般都是用人单位未对劳动者投保工伤保险，相关工伤待遇全部由用人单位支付。在这种情况下，用人单位和劳动者本身对工伤没有异议，工伤认定就没有必要。因此，工伤认定并不是工伤私了的前提。

《劳动法》第77条第1款规定：用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。《工伤保险条例》第54条规定：职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。《劳动争议司法解释(三)》第10条规定：“劳动者与用人单位就解除或者终止劳动合同办理相关手续、支付工资报酬、加班费、经济补偿或者赔偿金等达成的协议，不违反法律、行政法规的强制性规定，且不存在欺诈、胁迫或者乘人之危情形的，应当认定有效。前款协议存在重大误解或者显失公平情形，当事人请求撤销的，人民法院应予支持。”该规定虽然针对的是劳动合同解除的赔偿，但同样对于工伤赔偿具有借鉴意义。

《工伤保险条例》施行后，对维护劳动者的权益起到了积极的作用，但是在实践中也逐渐暴露了一些不足，其中工伤赔偿程序上的复杂和繁琐，周期之冗长，严重阻碍了工伤劳动者的权益及时获得保障，特别是未参加工伤保险的劳动者的合法权益。一般情况而言，工伤赔偿的程序有：工伤认定程序，劳动部门根据双方提供的证据以及核实到的情况，在60日内作出工伤认定结论;劳动能力鉴定程序，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时可以延长30日;工伤赔偿劳动仲裁程序，劳动争议仲裁委员会受理劳动仲裁申请后，应当在组成仲裁庭后60日内作出仲裁裁决。按照以上程序，劳动者得到工伤赔偿一般要4～5个月。因此，如果否决工伤私了协议的效力，譬如根据江苏省劳动仲裁委员会2007年作出的会议纪要，劳动者可以要求用人单位进行补足，那么，用人单位便不会和劳动者进行私了，劳动者只有进行工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁后，才有可能获得赔偿。一方面，占用了社会保险行政部门、仲裁委员会的社会资源，同时也牵涉了用人单位和劳动者的人力物力，不利于劳动者权益的及时维护。

综上，对工伤事故赔偿，法律法规并未规定必须通过劳动行政部门进行处理。如用人单位未对工伤事故进行上报，仅是违反劳动行政管理的问题，可以根据相关规定对用人单位进行行政处罚。但

当然，赋予工伤私了协议法律效力，由于有的劳动者未进行劳动能力鉴定，或虽已进行劳动能力鉴定，而劳动者相对于用人单位而言，又处于弱势地位，私了协议很可能存在重大误解、显失公平的情形。《合同法》第54条第1、2款规定：下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：(1)因重大误解订立的;(2)在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。因此，工伤私了协议在具有以上可变更、可撤销情形时，劳动者在进行劳动能力鉴定后，确定工伤私了协议存在重大误解或显失公平时，可申请法院撤销或变更私了协议，如法院撤销私了协议的话，劳动者可以再行申请劳动仲裁委员会进行劳动仲裁。在私了协议未撤销前，劳动者应不得申请劳动仲裁。

单位不承认工伤劳动者可自行申请认定

《工伤保险条例》第十九条明确规定，职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。所以，如果单位不承认工伤，则应该自行证明员工受的伤害不是工伤。如果单位不能举证证明的，就认定是工伤。

劳动者及近亲属可直接申请工伤认定

《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”

据此，提出工伤申请有两种途径，一般由单位在事故伤害发生之日起30日内，向社保部门提出工伤认定申请。如果单位不承认是工伤，不配合劳动者提出工伤认定申请的，受到伤害的劳动者及其近亲属、工会组织也可以在规定的时间内直接向公司所在地的社保部门提出工伤认定申请。（法律快车）