案例说保险：保险，伤残达不到评级标准法院，其他标准可以赔6万

;团体意外伤害险，简称团意险。很多公司会给员工买这个险种。但是，如果海哥给你说，团意险的投保人是公司，被保人是员工，法律层面来说，团意险是公司赠送给员工的一种福利。如果员工在工作期间出事儿，团意险赔付的金额属于保险理赔；员工还可以获得公司的额外赔付。原因就是被保人是员工，相当于是个人保险，只不过是公司赠送的。公司不能因为投保了团意险就免除了赔付责任。

当然，有人会说，如果老板知道了“团意险”居然有这坑，以后不买就是了。其实，有种险种是专门为老板准备的，叫做“雇主责任险”，投保人是公司，被保人也是公司，保障的是公司员工在工作中出事儿，产生的应该由公司赔付的情况，转而让保险公司代公司赔付。

在实际业务中，雇主责任险比团体意外伤害险要贵些，所以很多老板就会选择便宜点的团意险，反正员工懂保险的又没有几个人……

好了，今天普及了团意险和雇主责任险的知识，如果你都没有收获，海哥也就真的要吐血了……

案例始末

本文的案例是一件团体意外险赔付标准的官司，客户因为意外导致了伤残，保险公司评残标准达不到赔付标准，而司法判决依旧赔付。

2016年5月底，云南楚雄的程某准备建一栋房子，于是承包给了李某，李某为了降低风险，在某保险公司投保了一份“XX建筑工程团体意外伤害保险（2013版）”保额60万；同时附加了团体意外伤害医疗险，保额6万，意外医疗约定免赔100元/次，社保范围内赔付比例80%。一年保费3800元。

2016年11月21日，建房工人朱某，在建房施工过程中不慎意外受伤，被送往楚雄彝族自治州某医院住院治疗34天，用去医疗费30184.67元。

经医院诊断，朱某的伤情为：

1、左上颌窦前壁粉碎凹陷性骨折并上颌窦积血；

2、左侧眼眶上、下壁骨折；

3、颜面部多发皮肤挫裂伤并污物存留。

2016年12月19日，经楚雄某司法鉴定中心鉴定，朱某的损伤为十级伤残。

双方因为赔付标准问题，出现了纠纷。

于是朱某将保险公司告到了法院。

庭审中

保险公司认为

1、住院医疗费，按照合同约定，是按照当地医保支付范畴范围内，扣除100元免赔之后，剩余部分按80%报销。按照此规则，理赔金额应该为18246.3元。而一审法院则是按照总金额30184.67元，扣除免赔额后的80%来计算理赔金额。

【

由于我国有医保用药目录，所以，保险公司在医疗费报销时候，设置了只报销医保内用药范围，对于自费药等不予以报销，本案例中，保险公司就是剔除了非社保用药后，再按80%赔付。而一审法院判决则没有管社保内还是社保外用药，直接按总费用的80%判赔。】

2、我国的伤残鉴定有很多个不同体系的标准，例如工伤标准、交通事故标准、军人伤残标准、保险行业伤残标准。用来适应不同领域的标准。本案是保险合同纠纷，适用的就是保险行业标准，在合同中也注明了意外伤残评定适用的是《人身保险伤残鉴定标准》，并且也在附表中列明赔付标准。本案例中，法院以云南省高级人民法院制定《人身损害致残程度鉴定标准》进行伤残鉴定，明显违反了保险合同约定及保险行业秩序，对其伤残等级保险公司有权不予认可。

【

《人身保险伤残鉴定标准》目前标准是281项评残标准，分10级赔付，每个等级10%递增。】

法院认为

1、保险合同是投保人和保险公司约定权利义务关系的协议，投保人依据合同缴纳保费，保险公司依据合同赔付。依法成立的合同，收法律保护。本案涉案的合同，表达了双方真实意思，合法有效。

2、当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

3、涉案保险合同条款第五条规定，原告因意外伤害导致身体伤残的，按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金赔付比例给付伤残保险金，由此，原告的伤残等级为十级，保额600000元，则保险公司应赔付为10%，故原告要求保险公司赔付60000元的诉讼请求，一审法院予以支持。

4、一审法院认为，关于医疗保险金，伤者住院期间支出医疗费30184.67元，按照团体医疗保险合同的总保额60000元，其中免赔额为100元，给付比例为80%，保险公司应赔付原告医疗保险金24067.74元，扣除已赔付的18246.3元，被告再赔付原告医疗保险金5821.44元。

①根据《保险法》第十七条规定的“保险公司在订立保险合同时，如果采用的是保险公司提供的格式条款，那么保险公司需要尽到向投保人解释条款和免责条款的义务，如果没有尽到该义务，则该条款失效”【限于篇幅，作者根据法律条款讲解了相关意思，但是具体的法律条款建议网络搜索相关法条，规定更加细致。】。

②根据最高法对保险法的司法解释三，第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”

③最高法对保险法司法解释二，第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

6、二审法院认为，保险公司出具的《理赔核定通知书》中的扣除金额，均属于其自行计算，其扣除依据及免赔理由与上述规定不符，应承担举证不力的后果，一审法院以30184.67元为据，计算出保险公司还应向伤者朱某支付5821.44元医疗保险金符合本案双方的合同约定，二审法院予以支持。

7、对于保险公司主张的伤残标准应该按照《人身保险伤残鉴定标准》鉴定残疾等级的主张能否成立的问题。该条款实际是保险公司对其免赔责任的约定，根据上述规定，保险公司并未举证证明该项条款已经向投保人李某作出了提示或者明确说明，因此该条款不产生效力，因此赔付伤残金60000元，法院予以支持。

海哥说险

1、海哥为了本案例研究了一下，《人身保险伤残鉴定标准》涉及了身体的全部器官，但是遗憾的是，伤残有轻重，部分器官肢体只赔付严重伤残，而不是轻度、中度、重度都进行了评级。例如本案例中，伤者的伤残程度不严重，但是如果采用《人身保险伤残鉴定标准》评残，那么这个标准中，根本就没有对应的评残等级。这并不公平，所以，海哥认为，保险业要么制定更细致的伤残评级标准，要么因为本身标准不够细致，就应该引入其他同类标准作为参考。

2、在保险法外，我国最高人民法院还针对性的对保险法作出司法解释一二三四，用来作为法院判决保险相关案件时候的依据。说白了，法律在制定时候，有不完善的地方，有模糊的地方。通过最高法出台司法解释来完善法律。目前，我国绝大多数法律都有配套的的司法解释。

3、本案例中，我们可以看到，就现阶段而言，我国的保险判决中，还是本着保护投保人利益为主，而不是以保险合同为主。当然，也不排除我国保险公司在制定条款时候，没有考虑到实际情况，导致的一些不合理的条款。

4、对于医疗险只报销社保内用药，要是公立二级及以上医院，要是普通住院部等这些规定。基本都是因为保险公司被薅羊毛薅痛了，不要小看“薅羊毛党”的力量，有的保险公司医疗险理赔被薅穿的行业笑话屡见不鲜。前有X康在线的住院宝，最近又有X联的住院宝被薅到更改规则，更加不消说X安的住院宝被薅羊毛后，保费直接翻倍涨……

本案例来自中国裁判文书网相关案件判决书、公号【家庭保单方案】。图片来源网络，如有侵权，联系删除。本文我们将多平台同步推送。

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首先企业不是傻子，五险一金都是强制性的，不会既给你钱，又给你举报的借口。

即使你签署了书面协议，表示自己自愿不要五险一金，也是无效的。

没有企业会冒这种风险，一旦被举报就得补齐不说，还得罚款。

说不定以后就成了社保局重点关注对象了，图什么呢？

其实企业心里也苦，因为社保这事，你心疼钱，它更心疼钱！

因为企业要为员工缴纳的社保，比员工自己缴纳的部分，多多了！

不信直接看图：

养老保险，企业缴纳20%，个人缴纳8%；

医疗保险，企业缴纳9.5%，个人缴纳2%；

生育保险，企业缴纳1%，个人不需缴纳；

失业保险，企业缴纳0.5%，个人不需缴纳；

工伤保险，企业缴纳0.5%，个人不需缴纳；

以上社保五险，企业一共需要承担31.5%，个人承担10%。

也就是说，你上一个月的班，你每缴纳100元社保，你的公司要为你缴纳315元社保，

公司缴纳的是你缴纳金额的3倍还多！

是不是感觉上班还在赚老板的钱？惊喜不惊喜？意外不意外？

看到这里是不是想交的多一些，多让老板出点血？

最好自己交2w，让老板出6w？

快醒醒！

也就是说你缴纳社保的基数，

再低也不会低于当地平均工资的60%，再高也不会高于当地平均工资的3倍。

比如上图中的“缴纳基数下限”就是4279元，

这是上海市的社保缴纳基数下限。

不同城市有不同的上限、下限和不同档位，

每年7月都会公布当年重新调整过的社保缴纳基数。

一般来说，良心一点的企业会根据你的实际工资选择社保缴纳基数，

比较精打细算、节约成本的，就按照最低缴纳基数。

所以看看自己的工资条，社保扣除的部分，除以10%，大概就是自己的社保缴纳基数。

如果跟自己的工资持平，那恭喜你。

如果比自己的实际工资低很多，那就是被公司坑了。

给你省100元，公司能省300多呢！

那么每个月的社保金额累积下来，也不是小数目，社保究竟有什么用呢？

一项一项地给你解答：

养老保险交满15年之后，能在退休之后按月领取养老金，终生享用。

那么退休之后，每个月能领取多少钱呢？

养老金领取有两个账户组成，个人账户养老金+基础账户养老金。

1.

先说个人账户。

个人账户养老金领取金额=个人账户的储蓄额÷个人账户养老金计发月数。

个人账户的储蓄额，就是你个人每月承担的8%部分，常年积攒下来而来的钱；

2.

再说基础账户。

基础养老金领取金额=（全省上年度员工的平均工资+全省上年度员工月平均工资×缴费指数）÷2×缴费年限×1%

总的来说，养老金一定是多交多得，少交少得。

医疗保险同样有个人账户和社会统筹账户两个账户。

个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分：

个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户，单位缴费一般按30%左右划入个人帐户。

个人账户的钱，自己用医保卡刷卡就可以用了。

比如你的社保基数是10000元，每个月医保卡上就会有大概200元钱，去医院门诊、药店买药都可以直接用，如果觉得钱在账上怕丢，也可以提取出来。

单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。

如果你生病住院，所报销的费用就是来自于这个医疗保险统筹账户的大池子。

一般来说你当月缴纳了医保，下个月就可以直接刷卡看门诊、买药，但是要持续缴纳医保到半年以后才能住院报销。

。

也就是如果你想在退休不缴纳社保之后还能享受到医疗报销，就得在退休之前缴够25年。

缴了这么多年的医保，到去世的时候，个人账户里可能还有不少结余，这部分钱也是属于自己的，可以作为遗产被继承。

这个希望大家都用不上，虽然能报销，但是身体是自己的。

不过这个工伤，不仅是在工作实操过程中受伤，还包括比如上下班的路上发生的意外。

不过这时候就要注意保存证据，及时报警拿到事故报告了。

关于失业保险的申领规定，各地都有些不同。

一般来说要缴社保满一年才能申报失业保险，不过不限次数。

一般交一年拿两个月，交两年拿四个月，终身交最多拿24个月。

如果有生育保险，不但能报销大部分产前产后检查、顺产或者剖腹产费用的费用，

还能拿到相当于几个月工资的补贴，所以女性一定要重视起来。

例如在上海，连续缴满12个月，就领取全额生育津贴。

男性不要觉得生育险跟自己就没有关系咯，假如你的妻子没有社保，你的生育险缴满1年也可以为她报销哦。

不过只能报销孕检和生育时候的住院费部分，生育津贴就没有了。

所以有生育计划的夫妻双方，尤其是女生，一定要提前缴满一年社保！

综上所述，社保的每一项都是有用的！！！

熬呀熬，熬呀熬

终于又到每月发工资之时

好开心好开心好开心

可一想到交完

以后

瞬间有股淡淡的忧伤

究竟是啥

我们每个月都上缴了多少银子

还要交那么多年

退休后到底能拿多少钱……

真相只有一个

想知道还不赶紧往下猛戳

小编今天结合济南的政策，

仔细的算一算，千万看好喽!

按照延迟退休的新规定，

到2045年无论男女，

退休年龄都为65岁。

算账之前搞清楚一个概念：缴费基数

即社会平均工资的60%-300%

比如社会平均工资是1000元

缴纳的基数可以是600元-3000元

以2016年济南春季平均薪酬6265元为例

25岁开始缴纳

总计缴纳年限40年估算一下

(按最新规定65岁退休计算)

个人缴纳：6265×12×40×8%=240576元

单位缴纳：6265×12×40×18%=541296元

总计：240576+541296=781872元

OhMyGod!!!

七十多万元人民币

从来没想过自己会这么值钱

那咱们退休以后

多久可以回本

781872÷4888÷12=13.3年

退休后差不多要活到(65+13)

78岁才够本!

So~

亲爱的朋友们!

让我们微笑着好好的活下去吧

怎样也不能让这笔买卖赔了本啊!

这个数据是假设状态下的估算

因为40年来我们的工资是会循序上涨的

那我们缴纳的费用一样会长得哦

至于你的工资会不会涨那就不知道了~

(下面计算数据同理)

单位缴纳：6265×9%×40×12=270648元

个人缴纳：6265×2%×40×12=60144元

总计:270648+60144=330792元

济南人可以享受到什么?

国家每年会往你的医保账户上

打属于你自己的2%以及单位缴纳部分

计入个人账户的金额

这个钱可以积累起来直接刷卡去买药或者看门急诊

并且医疗保险交满15年，

在退休以后就能终生享受

这三类保险好像平时都不太能接触到的保险

应该不会花很多钱吧，但是40年算下来……

工伤保险:6265×0.7%×40×12=21050.4元

生育保险:6265×1%×40×12=30072元

失业保险:6265×(0.5%个人+1%单位)×40×12=45108元

总共:21050.4+30072+45108=96230.4元

9.6万说多不多，说说也不少

那么济南人交了可以享受到什么呢?

从2016年5月1日起两年内

各地区应严格执行有关规定

凡住房公积金缴存比例高于12%的

一律予以规范调整，不得超过12%

这个算是一个大头了，很多人交五险一金也主要是为了它

▼

公司缴纳:6265×12%×40×12=360864元

个人缴纳:6265×12%×40×12=360864元

总计:360864+360864=721728元

退休之后公积金账户里的钱是可以全部取出来的

包括单位缴纳部分和个人缴纳部分

如果我们一直没有用公积金

那么到退休时可以提出70万多的巨款

当然

公积金贷款买房可享受极低的利率

公积金在账户里只会按活期存储利率计算收益

就算不考虑人民币贬值

收益也是极低的

那么

五险一金加在一起

从开始工作到退休

个人和单位一共要交多少钱?

781872+330792+96230.4+721728=

算到这里小编内心是崩溃

原来我可以有这这么多软民币

但是

这一百九十三万里基本上有10万

基本上退休之后是没着落的。

什么意思呢？就是说如果你在北京按5000元的基数交了9年零11个月，最后养老保险却要回上一年度平均工资只有2000的户口所在地去领。

如果到退休年龄交养老保险不满15年，退休的时候，国家会把你个人账户上存的的养老金全部退给你。但单位给你交的20%会全部划到国家的养老统筹基金里。

在选择单位时一定要问清缴费基数，单位不以实际收入缴费，可向劳动监察投诉。

如果遭遇到此类事件，可通过法律手段维权，同时企业以上五险一金为由强制要求员工将档案关系转入单位也是违规的行为。

是不是看得有点心累！

算完后是不是很心塞？

但是五险一金可是大事！

足够让人咬牙切齿！

为了每个月不让工资白扣！

大家都得搞清楚才行啊！