年月日时分，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目发生建筑工地塔吊坍塌较大事故，造成人死亡、人重伤，直接经济损失.万元。

（一）项目概况。

中交集团南方总部基地B区项目（以下简称B区项目）是广州市新城市中轴线上地标建筑物“广州之窗”的一部分。广州之窗由A、B、C三区项目组成，完工后三栋建筑物由东往西排列成“”的组合，A区是组合的，现是中交集团南方总部大厦，已投入使用，B区项目是组合中间的。

B区项目属于民用建筑建设工程，为栋连体的层办公楼，主要由东、西塔及上、下连体钢结构组成，建筑总面积是平方米，其中主体工程合同价格是.万元。事故发生时，该项目已完成总量约%。

（二）项目立项及批准情况。

年月日，取得了广州市国土资源和房屋管理局核发的《建设用地批准书》（穗国土建用字[]号）。

年月日，取得了广州市住房和城乡建设委员会复函，明确该工程符合“可不进行招标”的规定。

年月日，取得了广州市环境保护局核发的《关于中交集团南方总部基地B区建设项目环境影响报告书的批复》（穗环管影[]号）。

年月日，取得了广州市规划局核发的《关于同意中交集团总部基地修建性详细规划调整方案的复函》（穗规批[]号）。

年月日，取得了广州市城乡建设委员会核发的《关于中交集团南方总部基地B区超限高层建筑工程抗震设防专项审查的批复》（穗建技复[]号）。

年月日，取得了广州市民防办公室核发的《防空地下室建设意见书》（穗民防审[]号）。

年月日，取得了广州市疾病预防控制中心核发的《关于中交集团南方总部基地B区建筑设计卫生学意见的复函》（穗疾控工评函[]号）。

年月日，取得广州市海珠区发展和改革局核发的《广东省企业基本建设投资项目备案证》（备案项目编号：）。

年月日，取得广州市公安消防局核发的《建设工程消防设计审核意见书》（穗公消审字[]第号）。

年月日，取得了广州市规划局核发的《建设工程规划许可证》（穗规建证[]号）。

年月日，取得了广州市海珠区住房和建设水务局核发的《建筑工程施工许可证》（编号：）。

经调查核实，该项目工程的建设单位为中交第四航务工程局有限公司，施工单位为中交第四航务工程局有限公司（具体由中交第四航务工程局有限公司总承包分公司实施），主体工程施工单位为：中建三局集团有限公司（具体由中建三局集团有限公司佛山分公司实施），监理单位为广州珠江工程建设监理有限公司，勘察设计单位为广东省建筑设计研究院。工程质量和安全监督机构为海珠区建设工程质量安全监督站。

中交第四航务工程局有限公司（以下简称中交四航局）是B区项目建设单位，持有国家住房和城乡建设部颁发的港口与航道工程施工总承包特级资质，可承接万以上的房屋建筑工程。B区项目是中交四航局的自建项目，根据《招标投标法实施条例》及《工程建设项目施工招标投标办法》的相关规定，可以不进行招标，自行建设。

中交四航局成立了该项目管理领导小组，李惠明总经理任组长，黄焕谦、梁赟副总经理任副组长。因该项目是自建项目，其建设单位职责分别由中交四航局建管处、采购中心、财务处承担。

广州珠江工程建设监理有限公司（以下简称珠江监理公司）是B区项目的监理单位。年月日，中交四航局与珠江监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由珠江监理公司对B区项目提供监理服务，合同费用为万元。珠江监理公司将该监理项目交由其下属的第二工程项目管理公司负责实施。

中交四航局是B区项目总承包施工单位。年月日，中交四航局与其下属单位中交第四航务工程局有限公司总承包分公司（以下简称“中交四航局总承包分公司”）签订了《工程总承包合同框架协议》，将B区项目的桩基础工程、主体工程及配套工程、装饰工程、电梯工程、给排水工程、消防工程、电气工程、空调通风工程、智能化系统、泛光照明、室外工程、工程采购管理等事项交由中交四航局总承包分公司负责，并由中交四航局总承包分公司派出相关人员成立B区项目总承包施工项目部实施项目管理。

中建三局集团有限公司

（四）塔吊情况。

据《D-产品合格证明》显示，事故塔式起重机（以下简称事故塔吊）基本信息如下：

表-事故塔吊基本信息表

事故塔吊的《特种设备制造许可证》由国家质量监督检验检疫总局于年月日初次颁发，变更日期为年月日，特种设备制造许可证号为TS-B；产品合格证由马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司于年月日签发，产品序列号为S。于年通过了国家建筑城建机械质量监督检验中心的特种设备型式试验，型式试验报告编号为GJ--。

事故塔吊于年月日由广州市海珠区建设工程质量安全监督站签发了建设工程塔吊使用登记牌，编号为粤AD----。点这免费下载施工技术资料

为便于分析，本报告对事故塔吊主要结构描述的术语约定见图-、-。

图-塔吊结构示意图

图-塔身结构示意图

事故塔吊涉及的工程项目与单位情况如下表：

表-事故塔吊涉及工程项目、单位情况

北京正和工程装备服务股份公司（以下简称北京正和公司）是事故塔吊产权、出租和安装、顶升单位，也是事故名死者（安拆工和塔吊司机）、名伤者劳动合同关系所属单位。北京正和工程装备服务股份公司广州分公司（以下简称北京正和公司广州分公司）是事故塔吊安装、顶升实际实施单位。

据《北京市起重机械登记编号》显示，事故塔吊的登记编号：京MY-T，登记日期：--，产权单位：北京正和公司，登记部门：北京市密云区住房和城乡建设委员会。

厦门威格斯机械设备有限公司（以下简称厦门威格斯公司）是事故塔吊转让前实际控制单位及安装、顶升技术服务单位。

马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司（以下简称马尼托瓦克公司）是事故塔吊制造单位，为外商投资企业（美资）。事故塔吊所属品牌系列是马尼托瓦克公司于年收购法国塔吊制造商波坦公司所得。

年月日，北京正和公司向广州市海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质安站）办理了安装告知。年月日，该站批准同意安装。

年月日，北京正和公司广州分公司到B区项目安装事故塔吊，厦门威格斯公司安排该公司技术人员提供现场指导。

该塔吊安装完成后，广东省建筑科学院于年月日对该塔吊进行初次检验，检验评定结论为合格。年月日进行年度复验，检验评定结论为合格。海珠区质安站于年月日对该塔吊发出了第一次使用登记牌，有效日期为：年月日至年月日；于年月日发出了第二次使用登记牌，有效日期为：年月日至年月日。

据查，年月日，厦门威格斯公司与马尼托瓦克公司签订了销售合同，购买了该设备，约定了价格为万元。当时厦门威格斯公司因无起重设备安拆一体化企业一级资质，故将该设备登记于厦门中环建建设集团公司（以下简称厦门中环建公司）名下，并于年月日在厦门东南国际航运中心总部大厦建设项目进行首次安装使用，年月完工拆卸后放置于公司仓库。年月（合同上没注明签订日期），厦门威格斯公司总经理陈伟峰擅自以厦门中环建公司名义将该设备出售给北京正和公司，价格为万元。

年月日，中交四航局与北京正和公司签订了《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》。年月日，为了便于完成主合同（《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》）工程款的支付，承租方中交四航局总承包分公司与出租方北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》，实际上，事故塔吊于年月日已经在中交集团B区项目安装，并于年月日进行第一次顶升作业。年月日，中交四航局总承包分公司、中建三局和北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区土建工程起重机租赁三方协议》，将《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》约定的中交四航局总承包分公司义务和责任均转由中建三局承担；向北京正和公司支付的租赁费，经中建三局确认后，由中交四航局总承包分公司支付。

（五）顶升过程概述。

（一）事故经过。

发生事故塔吊于年月日在该工地首次安装使用，在年月日前共进行了两次顶升作业，共安装顶升个标准节。第三次顶升作业时间为年月日至日，月日完成了第一道附着装置的安装，日完成了个标准节（第-个标准节）的安装；月日完成了个标准节（第-个标准节）的安装，塔身高度米，事故发生在第个标准节（第个标准节）与顶升套架连接的状态下内塔身顶升过程中，塔吊处于加完标准节已顶起内塔身第个步距的状态，由顶升环节正转换至换步环节，左换步销轴已处于工作位置，右换步销轴处于非工作位置，此时塔身高度约m。

据现场监控录像记录，事故发生前顶升作业的主要过程如下：

通过监控拍摄到的坠落视频显示，塔吊坍塌从时分秒开始，有效可见的坠落过程共秒：

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成人死亡（其中名顶升技术指导、名塔吊司机、名安拆工），人受伤，事故塔吊受损。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为.万元。

（三）事故信息接报及响应情况。

在事故现场指挥部的统一领导和指挥下，现场救援处置主要开展了以下工作：

.现场救援方面。时分，海珠区沥滘消防中队到达事故现场，发现受伤工人，消防官兵利用救援工具将受伤人员救出并移交。

.医疗保障方面。急救中心在接到急救电话后，第一时间调度救护车前往事故现场，并将伤者送往广州市紫荆医院，随后转送至广东省第二人民医院ICU监护治疗。自时分至时分，共派出辆救护车、名工作人员到达事故现场进行抢救。

（五）医疗救治和善后工作情况。

事故发生后，市领导温国辉、陈志英、马文田及市住房城乡建设委、市安全监管局、市卫生计生委等部门主要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，海珠区政府、公安、消防、卫计等部门和企业迅速开展对伤员的抢救和对死者遗体的处理工作，同时马上组织力量对施工现场进行保护，防止次生事故的发生。

海珠区成立了以区委主要领导任组长的区一级事故善后处置工作领导小组。按照每名死伤者家属一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。目前，伤者情况稳定，遇难者赔付已经完成。

（一）直接原因。

塔吊右顶升销轴对应的摆梁外腹板销轴孔与顶升摆梁内腹板销轴孔发生了非同步塑性变形，导致摆梁内外腹板销轴孔之间的同轴度发生显著偏差，右顶升销轴难以正常插入与拔出，这属于事故发生前重要的安全隐患。塔吊安拆人员在销轴孔发生变形、销轴插拔困难的情况下，未意识到这一隐患的严重后果，选择用锤击的方式解决销轴插拔困难的问题，继续顶升作业（见图-至-）。据痕迹检测，塔吊在多次顶升过程中，存在锤击销轴端面，致右顶升摆梁上内外腹板销轴孔同轴度偏差变大，导致销轴不易插拔。

塔吊在多次顶升后，爬梯踏步板孔表面也受销轴挤压发生塑性变形，造成爬梯踏面厚度增大，相邻踏步步距发生变化，左右爬梯同孔位踏步板孔的同轴度发生变化。致使左右爬梯踏面在换步时不在同一水平线上，当一边换步销轴插入后，另外一边换步销轴插入就存在一定的难度（见图-至-）。

据塔吊制造单位提供的图纸显示，操作导向滑杆及弹簧销是销轴正常插入与拔出位置的辅助确认装置。顶升系统应有套销轴插拔操作手柄导向及弹簧销，但现场只安装有套销轴插拔操作手柄导向系统，并代之以铁丝或葫芦链条临时绑扎滑杆插孔。另依据事故塔吊供货包装清单显示，新塔吊初次发货时仅提供套销轴插拔操作手柄导向滑杆与弹簧销（见图-至-）。

根据《广东省广州市公安司法鉴定中心检验报告》（穗公（司）鉴（理化）字〔〕号）显示，经对死者血液中乙醇定性定量检验，龚国平、陈政琼、褚欧平、张亮、卢友利的血液中均有乙醇成分，含量分别是：龚国平.毫克/毫升、陈政琼.毫克/毫升、褚欧平（新增援顶升作业）.毫克/毫升、张亮（新增援顶升作业）.毫克/毫升、卢友利.毫克/毫升。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T—)第条的规定。

根据现场监控录像记录显示，事故部分伤亡人员坠落着地前已与塔吊分离，表明事故发生时有的顶升作业人员未佩戴安全带。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T—)第．．条的规定。

经事故调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、气象、地基沉降、塔身基础、结构及其连接失效、非原制造厂主体构件、外部冲击荷载、顶升油缸失效等因素引起事故发生的可能。

（二）事故间接原因。

北京正和公司安全技术交底落实不力；编制的塔吊顶升专项施工方案存在严重缺陷；安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位；未及时消除事故隐患；塔吊安全使用提示警示不足等。

中交四航局总承包分公司具体实施将该项目主体工程施工违法分包给中建三局；未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；未认真审核塔吊顶升专项施工方案等。

中交四航局未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力；中建三局未严格执行安全生产法律法规，承接了事故项目主体工程的施工；厦门威格斯公司未能有效指导塔吊顶升作业；马尼托瓦克公司未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题等。

行业主管部门及属地政府对违法分包、项目经理挂靠等问题监管不力；对塔吊重点环节安全监管不够细致；对上级批转的投诉举报不及时认真查处；未能督促事故单位消除安全隐患等。

（三）事故性质。

（一）塔吊顶升方案方面。

北京正和公司编制事故塔吊顶升施工方案未根据塔吊随机资料和作业场地的实际情况，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业，不符合《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ-）第..条[]的规定。事故塔吊顶升施工方案由北京正和公司广州分公司王大印编制，并经北京正和公司张献龙、陈云龙以及中交四航局总承包分公司赵晓卫、罗刚等人依次审核、审批，最终审批时间为年月日。

（二）教育培训方面。

塔吊安装顶升单位未对从事顶升作业的人员针对该型号塔吊顶升工作原理、重大操作风险、对策措施等方面开展操作技能与安全培训；顶升作业人员顶升前没有认真学习该塔吊的随机技术资料。据调查，顶升作业班长陈波表示曾阅过塔吊《安装与拆卸手册》，但未明白塔吊的顶升原理与操作过程以及安全注意事项、应急处置方法。年月日，顶升作业人员在工地项目部接受了安全技术交底后进行塔吊附着作业。年月日，北京正和公司现场安全员对顶升作业人员在上塔作业前进行了安全技术交底，但交底内容与事故塔吊的机械性能要求不相符。年月日，未对两名新增安拆工进行安全技术交底工作。

（三）塔吊安全隐患处置方面。

当发现右顶升销轴难以插到位，塔吊顶升处于异常工作状态时，厦门威格斯公司技术指导龚国平未能要求立即停止顶升作业，未及时联系塔吊制造单位予以排除，对继续顶升造成的危险后果认识不足、指导不力、处置不当。

（四）顶升作业组织方面。

综合塔吊用户操作经验以及相关人员询问情况，顶升加节作业时，塔吊上通常需要人（含司机）：在液压操作平台（中平台）上有人，主要负责指挥、液压油泵的操作、左右两侧顶升销轴与换步销轴的插拔；人在内塔身平台上观察销轴插拔情况；人在顶升作业平台（大平台或外平台）四角，负责安装标准节等。

参与本次顶升作业的大部分人员未从事过同型号塔吊的顶升作业。同时，厦门威格斯公司派出的技术人员是首次指导该班组的顶升作业，对各参与顶升作业人员的协同作业水平不了解。

（五）顶升作业任务安排方面。

该塔吊日常使用的司机为陈政琼、张才强，机长为余志伟，三人的工资均为厦门威格斯公司垫付。

根据施工进度需要，年月日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第一次顶升作业，并由厦门威格斯公司安排邓如军提供现场技术指导。该次顶升作业共完成顶升节标准节。

年月日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第二次顶升作业，本次顶升作业厦门威格斯公司未安排人员进行现场技术指导，技术指导工作由班长郭小宾负责。该次顶升作业共完成顶升节标准节。点这免费下载施工技术资料

年月日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行塔吊附着作业，并于日、日进行第三次顶升作业。其中，日的顶升作业人员为名安拆工（班长陈波、王恩光、刘洋、卢有利、欧尧）、名安全员（周刚）、名地面挂钩人员（杨永福）、名塔吊司机（陈政琼）、名技术人员（龚国平，厦门威格斯公司员工），当天共完成顶升节标准节；日的顶升作业增加了名安拆工（褚欧平、张亮），当天计划完成顶升节标准节，在顶升第节标准节时发生事故，塔身回转上部部件开始发生倾斜坠落，致使塔吊发生倾斜倒塌。

依据监控数据分析及相关人员问询可知，事发当天塔吊使用单位中建三局进行建筑材料吊装，上午约时将塔吊移交给顶升班组,施工组织不合理。

（六）塔吊安全提示与标识方面。

与本事故同型号塔吊在国内曾于年月日在汉川国电厂和年在福建厦门发生过两起因顶升销无法完全插到位而继续顶升导致的生产安全事故。

据调查，塔吊制造单位未就上述两起事故的原因以及所暴露出的操作问题发函提醒并警示相关客户重点关注此类操作问题；未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估。

（七）塔吊随机文件方面。

（）塔吊制造单位提供的《安装与拆卸手册》中未见描述如何验证销轴插拔到位的方法；未见销轴无法顺利插拔的应对措施；未见描述是否需要锁定销轴及具体方法。

（）塔吊《安装与拆卸手册》未提及销轴操纵杆系统的详细安装方法；操纵杆系统的零部件仅在《备件手册》中提及，但该资料全篇为英文，未按规定为一线操作者提供中文版手册。

（）塔吊《安装与拆卸手册》在“顶升部件的识别”一章中对各个零部件的术语缺乏定义，在不同章节同一部位描述不一致，导致说明书难以理解。“顶升”一章中关于顶升的操作的描述不到位，其中的“拉出，推出”等描述与行业习惯理解的方向相反。

（一）相关企业。

作为B区项目事故塔吊产权、出租和安装顶升单位,其违反《安全生产法》第四条和第十九条的规定，未健全和落实安全生产责任制，施工现场安全生产管理保障不力；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第十二条第三项的规定，的规定，未经安全技术交底安排两名安拆人员进行顶升危险作业；违反《安全生产法》第二十六条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条的规定，在使用新设备（事故塔吊）前未对施工作业人员进行专门的安全生产教育培训；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第十二条第一项、第二项的规定，编制的《塔吊附着、顶升专项施工方案》不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求，安全施工技术交底部分内容不符合事故塔吊实际情况，未按照塔吊产品说明书查验塔吊顶升辅助确认装置；违反《建设工程安全生产管理条例》第十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第十三条第二款的规定，未安排本单位专业技术人员进行现场监督，未安排本单位技术负责人进行巡查；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第十三条第一款的规定，未及时排查制止在顶升安装作业时血液中均有乙醇成分的指挥人员、塔吊司机及部分安拆人员违规冒险作业；违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定，未能及时组织消除承重销轴无法插入正常工作位置的事故隐患.

作为B区项目施工总承包实际施工单位，其违反《安全生产法》第四条、第十九条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，未落实安全施工技术交底工作；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第二十一条第四项的规定，未认真审核《塔吊附着、顶升专项施工方案》，造成专项施工方案的内容不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第二十一条第六项的规定，在塔吊顶升作业时没有组织专职安全生产管理人员进行现场监督检查。

作为B区项目监理单位，其违反《安全生产法》第四条和第十九条的规定，未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，施工现场安全生产保障不力；违反《广东省建设厅转发建设部关于印发〈房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）〉的通知》（粤建管字[]号）第二条和第四条的规定，未能正确实施项目监理规划和细则，旁站监理员无监理员岗位证书上岗旁站，且事发时不在顶升作业现场旁站；违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第号）第二十二条第（三）、（四）项，未认真审核《塔吊附着、顶升专项施工方案》，造成专项施工方案的内容不符合事故塔吊产品说明书的设备性能要求，未能监督到安全施工技术交底部分内容不符合事故塔吊实际情况。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，未能依照法律法规实施监理，未能排查两名未经过安全技术交底的安拆人员进行顶升作业；对本公司塔吊设备的专业监理人员缺乏、旁站监理人员配备不足的隐患未采取措施。

作为B区项目主体工程施工实施单位，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，任命不具备相应职业资格的人员担任项目负责人。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对塔吊顶升作业现场协调管理不力，施工组织不合理，未能协调消除塔吊顶升作业事故隐患。

作为B区项目建设及施工总承包单位。违反了《建筑法》第二十九条的规定，将该项目主体工程施工违法分包给中建三局。违反《安全生产法》第四条的规定，未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力，安全生产主体责任、安全生产责任制不落实，组织安全生产大检查落实不力。

作为B区项目顶升作业技术服务单位。其安排事故塔吊顶升作业的技术指导人员未能有效指导安拆工人熟悉事故塔吊的性能及工作原理，未能有效指导塔吊顶升作业，导致安拆工人在业务不熟悉的情况下，在塔吊上进行冒险顶升作业。

作为事故塔吊制造单位。其未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题；未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估；塔吊随机文件缺失。

（二）相关监管单位。

经查明，监管单位海珠区住房和建设水务局（以下简称海珠区住建局）及其下级事业单位海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质监站），海珠区安全监管局、海珠区南洲街道办事处、海珠区政府、市住房城乡建设委等单位未按相关规定履行其职责，对事故的发生负有相应责任。

根据《建

监管工作流于形式，对违法分包、项目经理挂靠等问题视而不见，对塔吊重点环节安全监管不够细致，对上级批转的投诉举报不及时认真查处，未能督促事故单位消除安全隐患。上述存在的问题，海珠区质监站没有按规定书面报告海珠区住建局。另查明，海珠区质监站有关人员存在违规收受现场施工人员红包礼金等问题。

未全面落实对建筑行业安全生产监督职责，对下属海珠区质监站的安全监督工作缺乏规范指导，监督检查不认真，该局局长、分管领导、建筑业监督管理科科长对安全生产监管不力。海珠区住建局全面落实从严治党主体责任不力，致使海珠区质监站发生多起收受红包礼金的违纪问题。

对辖区内建设工程安全方面监督指导不认真，存在失察行为。

对辖区内建筑工地安全生产日常监管不认真，未能及时发现安全隐患问题。

未全面贯彻落实安全生产有关法律法规，未及时发现、协调、解决住建部门安全监督管理中存在的问题。

对建筑工地的日常巡查工作流于形式，对重点建设项目和塔吊设备等关键环节缺乏健全完善的制度与监管，监督检查不认真，对信访件督办不力。

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

一是检察机关目前已批准对名涉嫌犯罪的企业人员和名政府监管人员实施逮捕。点这免费下载施工技术资料

二是根据调查认定的失职失责事实、性质，事故调查组在对个涉责单位的名责任人员调查材料慎重研究的基础上，依据《中华人民共和国公务员法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责工作的意见》等规定，拟对名企业人员和名政府监管人员给予党纪政纪、诫勉谈话、书面检查等处分。另对名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理。

三是事故调查组建议对家事故企业和名企业人员违法违规行为分别给予行政处罚。

四是事故调查组建议责成家事故相关企业分别做出深刻检查等其他处理。

（一）司法机关拟追究刑事责任人员（人）。

（二）给予党纪政纪处分、诫勉谈话、人员（人）。

（三）企业内部处理人员（人）。

（四）建议给予行政处罚的个人（人）。

（五）建议给予行政处罚的单位（家单位）。

其对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。点这免费下载施工技术资料

（六）其他处理建议。

建议由市住房城乡建设委依法对中建三局佛山分公司进行处理。

建议责令中交四航局、中建三局向市住房城乡建设委作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

建议责令厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司向广州市安委办作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

（一）顶升施工企业安全责任意识淡薄，隐患排查整改落实不力。

北京正和公司组织编制的事故塔吊顶升施工方案，未根据塔吊随机资料和作业场地的实际情况编制，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业；组织未经安全技术交底、饮酒后的顶升作业人员冒险高处作业；安全风险防控意识不强，在发现顶升销轴难以插到位等隐患存在情况下，未排查故障原因，而是违规锤击销轴端部，强制插拔销轴，在上述隐患未解决前，继续冒险顶升作业。

（二）涉事企业安全生产工作层层衰减、层层打折。

中交四航局将B区项目主体工程违法发包给中建三局，导致施工现场施工总负责主体责任缺失，安全生产管理混乱，安全生产责任不落实。施工单位负责人、管理人员、施工人员、现场指挥人员均不熟悉此种型号塔吊的性能、说明书、顶升施工方案，违规审核审批方案；任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人,放任备案项目经理长期不在岗；未督促落实安全检查、教育培训工作。从项目建设单位、施工总承包单位，到现场施工单位、监理单位、塔吊安装单位，安全生产工作力度层层衰减、执行力层层打折。建设单位部署安全生产动作迟缓、工作措施不具体；总承包单位责任不明确，以包代管、以租代管，安全生产工作流于形式。施工现场各单位安全检查不认真，安全生产专项检查缺少具体工作内容和针对性措施，对发现的隐患没有形成有效闭环管理。

（三）监理单位履行职责不力，安全监理滥竽充数、形同虚设。

珠江监理公司未认真执行监理细则方案，现场监理人员无证上岗，且自身安全技术知识与塔吊顶升工作需要不匹配，对施工单位提交的专项施工方案、安全技术措施心中无底，隐患排查治理、风险辨识管控不落实，对施工现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除。执行法律法规意识淡薄，对自己应负的安全责任认识不足，责任心不强；现场监理人员到位情况较差，事发不在现场旁站。事发当日中午，塔吊顶升过程临时新增加未经安全技术交底的顶升安拆作业人员登塔作业，现场监理对此不闻不问。珠江监理公司监理的工地连续发生事故。年月日，仅在事故发生后的第天，其监理的中山市东区长江路改造工程工地又发生一起汽车起重机整体倾覆事故，造成人死亡、人受伤。

（四）行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

“·”事故发生在我市“·”较大事故后的个月内，造成人民生命财产损失严重，社会影响恶劣。海珠区党委、政府存在着“重发展、轻安全”的问题，落实安全生产责任制和监管制度不足，致使重大安全隐患问题未能被及时发现、及时整改，未及时发现、协调、解决城乡住房建设部门安全生产监督工作存在的问题。海珠区住房城乡建设部门对安全生产工作重视不足，对违法分包、项目经理挂靠等问题视而不见，对塔吊重点环节安全监管不够细致，对上级批转的投诉举报不及时认真查处，未能督促事故单位消除安全隐患；全面落实从严治党主体责任不力，致使海珠区质监站发生多起收受礼金影响公正执行公务的违纪问题。

为全面贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，提出以下建议：

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。

各区党委政府、各有关单位和各建筑业企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，严格按照有关法律法规和标准要求，按照施工实际，拟定安全专项方案，配足技术管理力量。要督促企业在施工前加强安全技术培训教育，加强施工全过程管理和监督检查，督促各施工承包单位、劳务队伍严格按照法律法规标准和施工方案施工。

（二）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到位

各级党委、政府要建立完善安全生产责任体系，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制。党委、政府要采取有效措施，及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的部门在安全生产工作中存在的重大问题，认真排查、督办重大安全隐患，切实维护人民群众生命财产安全。各级专业建设行业主管部门要切实落实行业监管责任，推动监管人员压往、压实、压强一线，依照法定职责加强现场监管。特别是要高度重视危险性较大工程施工全过程的安全监管工作，细化措施要求，加强检查督导，协调解决重大隐患问题。各负有安全生产监管职责的部门，要强化对本行业本领域企业的监督监察工作，着力采取预防性执法手段，督促本行业领域企业消除生产安全事故隐患。

（三）严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任

市住房城乡建设委牵头，市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门参与，督促全市建设行业相关单位加强危险性较大工程的安全教育、安全培训、安全管理，特别是要求工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。各级专业建设行业主管部门要加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并通过资信管理手段对施工企业进行限制；针对信访投诉案件，要深入调查，及时处理。

（四）组织事故案例剖析，加强建筑施工人员安全教育

市住房城乡建设委、市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门组织本行业建设项目，开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育，召开本起事故案例分析会，观看本起事故警示片。市住房城乡建设委牵头组织编制建筑施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。同时，各级专业建设行业主管部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法发包、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑领域从业人员、特别是广大外来务工人员，不要参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

（五）加大行政监管执法力度，严厉打击非法违法行为

市住房城乡建设委、市交委、市城管委、市水务局、市林业和园林局、广州供电局等专业建设行业主管部门要进一步加强建设领域的“打非治违”工作，重点集中打击和整治以下行为：建设单位规避招标，将工程发包给不具备相应资质、无安全生产许可证的施工单位的行为；建设单位不办理施工许可、质量安全监督等手续的行为；施工单位弄虚作假，无相关资质或超越资质范围承揽工程、转包工程、违法分包工程的行为；施工单位不按强制性标准施工、偷工减料、以次充好的行为；施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员无安全生产考核合格证书，特种作业人员无操作资格证书，从事施工活动的行为；施工单位不认真执行生产安全事故报告、主要负责人及项目负责人施工现场带班、生产安全隐患排查治理等制度规定的行为；施工单位不执行《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，不按照建筑施工安全技术标准规范的要求，对深基坑、高支模、脚手架、建筑起重机械等重点工程部位进行安全管理的行为；施工单位不制定有针对性和可操作性的作业规程、施工现场管理混乱，违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的行为等。

（六）明确施工各方责任，切实提升总承包工程安全管理水平

各建筑企业要研究制定与工程总承包等发包模式相匹配的工程建设管理和安全管理制度。重点按照工程总承包企业对总承包项目的安全生产负总责，分包企业对工程总承包企业服从管理的原则和模式，明确总承包、分包施工各方的安全责任。强化建设单位对建设工程过程管理责任，严禁以包代管、以租代管、违法发包，高度重视总承包企业安全生产管理的重要性，保障项目施工过程安全生产投入，完善规章规程，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。各项目参建单位，在勘察设计、采购验收、安装施工、建章立制、人才配备等各环节强化安全生产工作，确保分包领域本质安全。

各建筑业企业要对建筑起重机械的安装、顶升、拆卸等作业进行专项整治，重点是：安装单位是否按照安全技术标准及建筑起重机械性能要求，编制建筑起重机械安装、顶升、拆卸工程专项施工方案，并由本单位技术负责人签字；是否按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；是否组织安全施工技术交底并签字确认；是否制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；是否将建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单，安装、拆卸时间等材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门。监理单位是否审核建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件；是否审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况；是否监督检查建筑起重机械的使用情况。严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关。

（八）全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查治理。

各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调施工、监理等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。

广州市海珠区中交集团南方总部基地

B区项目“·”塔吊坍塌较大事故调查组

年月日，广州市从化区在建的广州市第七资源热力电厂项目房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员人死亡、人受伤。广州市安监局于近日发布事故调查报告。

（一）事故直接原因。

用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷；用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷；事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀；在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于.m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。

经调查认定，广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“•”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

该项目中，土建工程总承包单位市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。专业分包单位电白集团将钢结构、机电安装、装饰装修专业分包资质出借给黎剑锋，市政实业违法将混凝土、钢筋、木工劳务分包资质出借给黎剑锋，黎剑锋用来向市政集团承包相关专业工程和劳务分包工程。

市政建筑分公司、黎剑锋施工队、曾利春施工队未落实安全生产主体责任，违反法律法规有关规定，备案项目经理长期不在岗，专职安全管理人员配备不足，未对土建总承包工程中所有的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，落实对现场高处作业区域防护措施严重不到位，私自搭设不符合规范的事发简易桁架操作平台，未为作业人员提供符合标准的个人劳动防护用品并指导其正确佩戴使用，现场施工安全、技术管理及其混乱。

监理单位未按照《建设工程监理合同》约定派驻具备资格的总监理工程师全程在岗，也未按约定配备足够的项目监理部人员，而是指定了不具备资格人员代为从事总监理工程师工作，且项目监理部人员与合同约定不一致。

未立即下达整改通知或采取有效措施制止此项施工的进行，未严格督促施工单方落实隐患整改；在施工方不整改继续作业的情况下，未立即制止和向政府有关主管部门报告，放任了事故隐患的继续存在，进而导致事故的发生。

一些工作人员存在失职渎职行为，放任事故隐患存在，致使有关单位长期违法违规实施建设。

．司法机关追究刑事责任人员（人）

（）曾利春，群众，土建总承包工程项目中钢结构安装工程实际承包方的主要负责人，因涉嫌刑事犯罪，年月日被从化区人民检察院批准逮捕。

（）黄叶喜，群众，曾利春安排在钢结构安装工程的施工现场管理和后勤保障人员，因涉嫌刑事犯罪，年月日被从化区人民检察院批准逮捕。

（）钟学斌，群众，市政建筑分公司市场拓展部经理，因涉嫌刑事犯罪，年月日被市检察院批准逮捕。

（）周卫东，中共党员，广环投集团党委委员、副总经理，负责从化项目和集团安健环部等工作，对本单位安全生产督促检查不到位，未有效督促项目管理部履行职责，及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

（）杜志强，中共党员，广州市市政工程监理有限公司副总经理，分管工程部和项目经理部，明知晏有志不具有总监理工程师资格，仍然指定其为监理项目负责人，实际行使总监理工程师职权；对晏有志向其反映的高处作业事故隐患，未采取措施停止施工单位作业，对事故的发生负有管理责任。建议由所在单位与其解除劳动合同关系。

.给予党纪政纪处分人员（人）

（）迟军，中共党员，从化区副区长，分管交通、住建、水务、民防、中心镇、气象等。区住建部门未正确履行职责，落实安全生产责任制和监管制度不到位，未依法依规采取监管措施督促事故单位消除生产安全事故隐患，监管工作流于形式；支持、督促住建部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题。迟军作为从化区分管住房和建设工作副区长，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

（）吴林波，中共党员，从化区区委常委、常务副区长，分管发改、统计、教育、政务、信访法制、安全生产和区府办工作。从化区党委、政府及相关监管部门落实安全生产责任制及监管制度不到位，支持、督促住建部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题，对住建部门安全生产监督工作存在的问题失察失管。吴林波作为常务副区长，对事故发生负有重要领导责任。建议进行诫勉谈话。

（）蔡澍，中共党员，从化区区委副书记、区长，负责区政府全面工作。从化区党委、政府及相关监管部门落实安全生产责任制及监管制度不到位，支持、督促住建部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题，对住建部门安全生产监督工作存在的问题失察失管。蔡澍作为从化区区长，对事故发生负有重要领导责任。建议其向市委、市政府作出书面检查。

上述人员经司法机关查实不予追究其刑事责任的，建议由相关部门或单位依法追究其行政责任和党纪政纪责任。

．广州市市政集团有限公司。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项[]的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚，并由市住建委按照施工企业诚信综合评价标准处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚，并由市住建委按照施工企业诚信综合评价标准处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚，并由市住建委按照施工企业诚信综合评价标准处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

依据《建设工程质量管理条例》第六十一条[]的规定，建议由市住建委依法给予其行政处罚，并按照施工企业诚信综合评价标准处理。

．广州市建筑集团有限公司向广州市委、市政府作出深刻检查。

．广州市环保投资集团有限公司向广州市委、市政府作出深刻检查。

．从化区党委、政府向广州市委、市政府作出深刻检查。

.从化区住建局向从化区党委、区政府作出深刻检查。

.广州市人民政府及从化区人民政府落实相应的安全生产“一票否决”措施。