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2020年10月1日起，工伤保险由州级统筹调整为省级统筹，自2021年5月1日起统一启用全省工伤保险协议机构，以联网审核结算方式结算工伤医疗（康复）费用，现将相关事项公告如下：

一、调整医疗费用结算方式

调整结算方式主要是为减轻用人单位及个人垫付工伤医疗费的压力，规范工伤医疗费用审核标准和程序。具体内容如下：

（一）工伤职工在签订协议的医疗（康复）机构发生工伤医疗（康复）的费用，由工伤职工参保地社会保险经办机构与协议机构直接进行费用联网审核结算。

（二）工伤职工在非协议医疗机构就医发生的工伤医疗费用，由参保单位向参保地社会保险经办机构申请结算报销。

目前，我州内工伤保险协议医疗机构有：西双版纳州傣医医院、景洪市第一人民医院、勐海县人民医院、勐海县中医医院、勐腊县人民医院、勐腊县第二人民医院。

二、基本要求

（一）职工发生工伤后，应当在工伤协议医疗机构进行治疗，伤情危急时可送往就近医疗机构进行急救，参保单位应及时向参保地社会保险经办机构报备，伤情稳定后应转到协议医疗（康复）机构治疗。

（二）工伤职工旧伤复发，按规定向参保地劳动能力鉴定委员会申请旧伤复发确认并到协议医疗机构就诊。

（三）工伤职工在停工留薪期（不含延长停工留薪期）内需进行康复治疗的，可在救治的协议医疗机构开展早期临床康复。工伤职工在停工留薪期满后仍需康复，按规定向参保地劳动能力鉴定委员会申请工伤康复确认并至协议康复机构进行康复。

（四）工伤职工因病情需要转异地就医的，需向参保地社会保险经办机构申请确认。

（五）居住地异地的工伤职工需要就医的，应选择居住地工伤保险协议机构就医，并由用人单位向参保地社会保险经办机构申请确认。

三、工伤医疗（康复）费用结算流程

参保单位就医流程图如下：

四、单位和工伤职工的责任

（一）职工发生应当申请工伤认定的事故时，用人单位应及时向相关人社行政部门提出工伤认定申请，否则，有承担相应责任的风险。

（二）申请工伤认定后，用人单位可向参保地社会保险经办机构申请出具《工伤保险职工就诊证明书》。

（三）在非工伤协议医疗机构治疗的，伤情稳定后，用人单位应向工伤职工本人告知转入工伤协议医疗机构治疗的相关规定，拒不转院治疗的将承担相应责任。

如有疑问或需要咨询的问题，可与单位经办人沟通，也可与同级社会保险部门联系！我州社会保险经办机构联系方式：

西双版纳州人力资源和社会保障局

2021年4月27日

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工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，与所有职业人群的切身利益紧密相关。实行工伤保险制度保障了工伤职工医疗、伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了工伤职工及其家庭的后顾之忧。

自治区人社厅工伤失业保险处处长叶正刚介绍，我区工伤保险实行行业差别费率和浮动费率相结合的制度。共分八类行业，分别按职工工资总额的0.1%、0.2%、0.35%、0.45%、0.55%、0.65%、0.8%、0.95%缴费。对流动性大的从业人员实行以项目参保，按项目工程总造价的3‰缴费。

对于工伤保险的范围，叶正刚介绍包括在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的都可被认定为工伤。此外，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，也可被视同工伤。

职工发生事故伤害或者患职业病，所在单位应当自事故发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向人社部门提出工伤认定申请。工伤职工或者其近亲属可以在1年内提出工伤认定申请。

职工被认定为工伤可以享受工伤保险待遇，包括医疗康复待遇、伤残待遇和工亡待遇。其中，工伤医疗费、辅助器具费、工伤康复性治疗费、住院期间的伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通食宿费用、一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金由工伤保险基金支付；停工留薪期内的工资及护理费、五级、六级伤残津贴由用人单位支付。

叶正刚表示，法律规定了为一线工人特别是农民工办理工伤保险是用人单位的法定义务。对流动性大的从业人员实行以项目参保的参保缴费模式，建筑施工企业按照工程总造价的3‰、矿山企业按照上年矿产值的3‰、石材加工企业按照上年生产销售总产值的3‰一次性缴纳工伤保险费，覆盖项目使用的所有职工，包括专业承包单位、劳务分包单位使用的农民工。凡是没有参加工伤保险的企业一律不予核发施工许可证、安全生产许可证等相关证件。

高危行业从业人员在发生工伤一年内，可以向参保地（未参保的在生产经营地）市级人社部门申请工伤认定，被认定为工伤的，经过劳动能力鉴定可以按照《工伤保险条例》享受工伤保险待遇。用人单位为职工缴纳了工伤保险费，工伤职工的待遇按规定由工伤保险基金和用人单位承担，没有参加工伤保险，则所有待遇均由用人单位承担。为此，叶正刚提示所有高危行业的用人单位，一定要参加工伤保险，一方面是法律强制规定，参保是用人单位的义务。另一方面，参加工伤保险可以分散用人单位的风险，工伤职工的大部分待遇由工伤保险基金承担。有些用人单位认为在保险公司购买了人身意外险就可以替代工伤保险，这种认识是错误的，法律规定人身意外险可以作为补充，但不能替代工伤保险。而且保险公司的人身意外险赔偿标准远远低于职工应享受的工伤保险待遇，如果用人单位只购买人身意外险，不参加工伤保险，不足部分的待遇用人单位必须补足。

叶正刚介绍，为响应国家政策、减轻企业负担，自2015年以来我区几次降低工伤和失业保险费率。

2015年，将工伤保险费率标准由0.5%—2%调整为0.2%—1.9%，调整后全区一年少征缴工伤保险费2674.77万元。2018年，工伤保险费率再降50%，即由0.2%—1.9%降为0.1%—0.95%。2019年，将降费期限延长至2020年4月30日。延长工伤保险降费一年，将惠及我区11100家单位，减负7554万元。

同时，连续三次降低失业保险费率，将失业保险费率从3%降低至1%，三次降低失业保险费率共为我区企事业参保单位累计减负18075.21万元，个人累计少缴失业保险费13534.69万元。今年，又将1%的费率政策执行期限延长至2020年4月30日。延长降费一年，将惠及我区8600家单位，减负8366万元。

叶正刚表示，虽然几次降费率，但职工的工伤和失业保险待遇却是逐年提高。从2018年1月1日起将工伤职工伤残津贴、生活护理费及工亡职工供养亲属抚恤金提高17.86%。

另外，从2019年1月1日起将我区失业保险金标准上调至最低工资标准的90%，上半年人均失业金较2018年增加368元。同时，我区还放宽了失业保险稳岗补贴和技能提升补贴领取条件，让更多企业和职工受益。

为方便广大参保人员了解社会保险相关政策和业务经办流程，市人社局将与企业群众密切相关的55项社保业务编印成《社保服务指南》。人社君将把这些政策指南分期推送给您，帮您节省时间少跑腿。

工伤医疗（康复）待遇核定支付

（含住院伙食补助费核定支付）

各级社会保险经办机构

（一）《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）；

（二）《工伤保险条例》（国务院令第375号）；

（三）《威海市工伤康复管理试行办法》（威政发〔2007〕46号）。

用人单位、职工本人或其近亲属、工会组织。

在定点医疗机构发生符合规定的工伤医疗费用

1.《工伤医疗（康复）费用结算申请表》（网上打印或现场领取）；

2.门诊报销材料:

（1）门诊发票；

（2）门诊病历；

（3）门诊费用明细（加盖医院专章）。

1.《工伤医疗（康复）费用结算申请表》（网上打印或现场领取）；

2.住院报销材料：

（1）住院发票；

（2）住院病历复印件（加盖医院专章）；

（3）住院费用明细（加盖医院专章）。

（一）办事人员携带上述申请材料到任一社保经办机构申请报销；

（二）社保经办机构工作人员受理并审核；

（三）审核通过后拨付待遇。

不收费

5个工作日内（如有问题，待进一步调查核实后再进行结算）

市社会保险服务中心

工伤康复是为遭受工伤事故伤害后残留功能障碍的职工提供医疗康复、职业康复等的服务，最大限度恢复或提高伤残职工的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。

仍在工伤医疗期内，但伤病情相对稳定，经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的；

工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级，经康复检查并确认具有康复价值的；

被鉴定为一到四级伤残的，经确认具有康复价值的；

符合《广东省工伤康复介入标准》的其他情况。

在康复机构发生的符合规定的工伤康复费用；

工伤康复住院期间的伙食补助费；

在我市工伤康复机构进行康复，按规定需要转院的，发生的转院所需交通费、食宿费用；

康复对象在工伤康复期间（停工留薪期）生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。所在单位未派人护理的，应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。