申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。2010年2月7日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于2010年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

深圳市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

用人单位或者工伤职工提出因工负伤劳动能力鉴定申请时，应当向劳动能力鉴定委员会或者其委托的社保经办机构提交以下材料：

1、因工负伤劳动能力鉴定申请表;

2、工伤职工身份证等有效身份证明;

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;

4、法律、法规、规章规定的其他材料。

劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人应当在收到书面告知后15日内补齐材料;有特殊情况的，经劳动能力鉴定委员会批准可以延长15日。在规定期限内未补齐材料的，不予受理。申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当当场受理，并出具受理通知书。

综上所述，员工在单位受伤，经过初步认定是工伤的，下面单位应配合申请工伤鉴定，通过这一步就可以明确工伤等级和赔偿标准。在提交的工伤鉴定申请书中，要阐述已经认定为工伤的事实，并提出要求工伤鉴定的请求。一般来说，从拿到申请材料到出具鉴定书，最晚不超过两个月。

汕头建筑公司

法定代表人：陈某

地址：汕头市金平区

汕头建筑公司广州分公司

负责人：罗某

地址：广州市南沙区

3、发生事故时间：2014年7月31日（星期四）16时20分

4、事故地点：广州市南沙区万顷沙镇。

5、事发经过：2014年7月17日花花入职被申请人汕头建筑公司，并在其主管的由其下属单位汕头建筑公司广州分公司直接管理的工程项目“广州南沙地块工业厂房”的G栋工地工作，该工程地点位于：广州市南沙区。花花被分配在该项目工地的木工组从事杂工工作，主要负责在露天场地翻动、搬运木头，系高强度的体力劳动。2014年7月31日，气象预报最高温度为36度，属于法定高温天气，然而此时工程项目正建设到铺设地面水泥地板阶段，露天地面作业温度更是高达60多度以上的。花花即在此水泥地板上从事杂木工搬运工作，下午16时左右突发休克晕倒，不省人事。

因为工地没有配备相关医疗人员和必需的急救药物，事发后花花便由工地负责人欧阳、工友陈、工友林、工友罗送往南沙区万顷沙医院进行抢救。南沙区万顷沙人民医院急诊科收诊后即向花花家人下发了《病危通知》，经过近1个小时心肺复苏抢救手术，花花恢复心跳，但仍处于昏迷中。为了稳定花花病情，随即被转入广州市番禺区中心医院重症医学科作进一步诊治，诊断为：1.心跳呼吸骤停：心律失常？热射病？中枢神经系统感染？2.心肺复苏术后；3.缺血缺氧性脑病；4.继发性癫痫；5.慢性乙型病毒性肝炎；6.肝功能异常；7.左侧气胸。经过广州市番禺区中心医院重症医学科两天的悉心治疗，花花仍处于深度昏迷状态，不见好转。

2014年8月2日，为了使花花的病症得到及时有效的治疗，建筑公司与花花家属将其转入中国人民解放军广州军区广州总医院ICU病区科继续治疗，诊断为：1.重症中暑；2.心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后；3.缺血缺氧性脑病；4.多器官功能损害（中枢、呼吸、心、肝、凝血）；5.慢性乙型病毒性肝炎大三阳。由于病情极其严重，花花在ICU病区诊断期间长期处于深度昏迷状态，直至2014年8月15日，才因神志呈朦胧状被转入神经康复一科病区继续治疗。神经康复一科入科诊断为：1.重症中暑；2.心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后；3.缺血缺氧性脑病。花花在转入神经康复一科时仍处于昏迷状态，直至2014年8月28日才恢复神志清楚，呈现生命体征。后继治疗过程中，因花花脑部神经严重受损，致使其在治疗中时常有躁动、行为异常等精神症状而被约束带限制四肢活动，并需两人以上24小时专门看护，同时伴随有记忆力丧失、口齿不清、癫痫等症状。

2014年9月21日，花花再次以缺氧缺血性脑病入中国人民解放军广州军区总医院神经康复一科继续住院治疗，在此治疗期间仍是时常有情绪激动、躁动不安等需要药物及约束带约束四肢加以控制的精神症状发生，并需要两人以上24小时专门看护及精神病三防护理。2014年10月17日，由于中国人民解放军广州军区广州总医院医疗费用高昂，建筑公司要求广州军区广州总医院同意将花花转到其当地医院继续治疗，出院时花花的诊断为：缺氧缺血性脑病；脓毒血症，出院医嘱除出院带药外，还有：1.转当地医院继续治疗；2.目前仍有精神症状，需专人陪护，必要时精神专科就诊；3.加强认知功能训练，以及营养支持治疗。花花出院后，即回到老家阳江，并于2014年10月23日住入阳江市人民医院继续治疗。据花花家属反映，花花目前仍时常有躁动不安、行为异常等精神症状，需要药物或强制措施控制，同时记忆力丧失、偶有癫痫、生活不能自理，更无法从事任何劳动工作。

6、受伤者姓名：花花

性别：男

出生年月日：19s年s月s日

受伤部位：脑部

工种：建筑工地杂工，搬运木材

7、有无签订劳动合同：有□；无□；

8、有无参加工伤保险：有□；无□；

9、附件（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、事故原因：由于用人单位提供的工作场所严重不符合国家职业卫生标准要求，高温天气应当加强劳动保护工作，却未提供任何保护措施，从而导致花花重症中暑情况的发生；同时，用人单位应当对员工进行防暑降温安全教育，并在工作场所配备一定的医务人员和必需的药物，以应对紧急事故处理，却未提供任何医疗保障措施，导致花花因突发休克、不省人事后没有得到及时的医疗救治而致使脑部神经严重受损，生活不能自理。

11、参加调查人员（签名）：

单位盖章

年月日

报告人（签名）：负责人（签名）：