司法观点

员工在岗期间受工伤，退休后为治疗工伤而支出医疗费用的，该医疗费用属于工伤保险待遇，应由未依法缴纳社保的用人单位来承担。

知识点

工伤保险待遇包括哪些费用？

用人单位未依法缴纳社保须承担哪些法律责任？

劳动者退休之后发生工伤，用人单位是否应承担法律责任？

劳动者不愿缴纳社保，用人单位如何处理？

用人单位未足额缴纳社保也须承担不利后果……详情见下文

经典案例

高某系A公司员工，A公司未依法给高某缴纳社保。2014年11月7日，高某在工作时发生事故而受伤。2015年1月30日，经人力资源和社会保障局认定，高某为工伤；2015年10月29日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，高某的伤残构成因工致残程度九级。

2015年11月29日，因高某达到退休年龄，双方劳动关系中止。

高某因工伤左股骨骨折后，于2014年11月至2015年11月进行治疗，共发生医疗费60532元，其中属于工伤保险基金支付范围发费用为59808元。后A公司向高某支付了医疗费60000元；2016年1月至11月期间，高某再次进行了治疗，共花费医疗费7292元。

2017年7月14日，高某向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求A公司支付工伤医疗费差额。仲裁委裁决不予支持。高某不服该裁决，依法起诉。

一审法院认为

根据规定，发生劳动争议，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。没有证据或证据不足以证明其主张的，应承担不利后果。

本案中，高某要求A公司支付其医疗费差额9,604.09元，系医疗保险不予报销部分，应由A公司承担。因A公司未为高某缴纳社会保险，故A公司同意承担本应由社会保险基金支付的医疗费。

现高某在2014年11月7日至2015年11月28日期间因治疗工伤产生的医疗费中属于医保报销部分的金额为59,808.03元，A公司已向高某支付60,000元，已多于其应承担的部分，故A公司无需再承担该期间的医疗费。

因高某、A公司的劳动关系于2015年11月29日终止，故高某要求A公司承担该日起的医疗费缺乏依据，本院不予支持。至于医疗费自付部分，高某未能提供证据证明高某、A公司双方对此存在约定，故对高某的该部分诉讼请求，本院不予支持。

故，一审法院判决驳回了高某的诉讼请求。

高某不服一审判决，依法提起上诉。

二审法院认为

本案的争议焦点为认定A公司是否需向高某赔偿相应的医保费用。

首先，经原审查明，高某在2014年11月7日至2015年11月28日期间因治疗工伤产生的医疗费中属于医保报销部分的金额为59,808.03元，由于A公司未为高某缴纳社会保险，故A公司应承担本应由社会保险基金支付的医疗费。

其次，就高某退休后于2016年1月至同年11月发生的医疗费而言，

。由于A公司未为高某缴纳相应社会保险，导致其自行支付医疗费7,297.82元，

。

至于A公司提出其已向高某赔偿了一次性医疗补助金，故无需再赔偿该笔费用的意见，本院认为，鉴于一次性医疗补助金与医疗费属于不同性质的项目，故A公司的主张缺乏依据，本院不予认可。A公司已向高某支付60,000元，故还需向高某支付赔偿款6,371.2元。原审就此认定有误，本院予以纠正。

最终，二审法院判决撤销一审判决，判令A公司向高某支付医疗费赔偿款6371元。

律师点评

上述典型案例涉及到了对工伤赔偿责任的认定，我们对此作几点阐释：

工伤保险待遇的组成主要有以下几项：

第一、

。能报销的医疗费用须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

第二、

。交通、食宿费的产生须是工伤职工到统筹地区以外就医所致，且须经医疗机构出具证明、并报经办机构同意。

第三、

。如果劳动者因工致残确需购买配置辅助器具用于日常工作或需要，经劳动能力委员会确认之后，劳动者可以购买、安装配置辅助器具。

第四、

。劳动者需要暂停工作接受治疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变。该项费用由用人单位按月支付。需要注意的是，劳动者评定伤残等级之后，用人单位应停发原待遇，劳动者有权享有伤残待遇。

第五、

。该项费用产生于评残之后，且须经劳动能力鉴定委员会确认。

第六、

。该项费用依据因工致残等级而有所差异，但计算基数都是劳动者的月均工资。

第七、

。只有因工致残等级七级以上的劳动者才享有该项待遇。

第八、

。该项待遇仅有因工致残四级以下的劳动者有权享有。享有该项待遇的前提是劳动者与用人单位解除或终止劳动关系，而四级以上残疾的劳动者应保留劳动关系、退出工作岗位，故不存在解除或终止劳动关系的情形，也就无权享有该项待遇。其中，一次性伤残就业补助金由用人单位支付。

第九、

。该项待遇不同于前面八项，其领取待遇的主体是劳动者的近亲属。

为劳动者缴纳社保是用人单位的法定义务。强制用人单位缴纳社保不仅是对劳动者合法权益的保护，同时也是降低用人单位用工风险的有效举措。因为用人单位依法参保之后，如果劳动者发生工伤，则大部分的工伤保险待遇都是由工伤保险基金来支付的，无需用人单位承担。

：第一、医疗费用；第二、伙食补助费及交通、食宿费；第三、配置辅助器具费用；第四、生活护理费；第五、一次性伤残补助金；第六、伤残津贴。需要注意，依据劳动者工资计算所得的伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，五级和六级伤残的差额须由用人单位补足；第七、一次性工伤医疗补助金；第八、工亡待遇。

由此可见，如果用人单位依法参保，则劳动者发生工伤之后的大部分工伤保险待遇都是由工伤保险基金支付的。用人单位仅需支付停工留薪期的工资待遇；如果劳动者要求解除或终止劳动关系，用人单位还需支付一次性伤残就业补助金。

但如果用人单位前期为减少用工成本而不参保，则一旦劳动者发生工伤，

，届时，用人单位的负担会大大增加。

此外，

。社保行政部门有权责令用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍不缴纳的，社保部门有权处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

最后，

。

劳动者退休之后发生工伤，用人单位是否应承担法律责任，应依据退休劳动者是否与用人单位存在劳动关系来判断。

原则上，劳动者达到退休年龄之后就可以从原用人单位退休，享有养老保险待遇。但是实践中，很多劳动者退休之后还继续留在原单位工作，这就产生了退休返聘人员这类特殊群体。

。换言之，用人单位无需承担工伤责任。

还有一种特殊情形——劳动者已到退休年龄，但用人单位未终止劳动合同，也未办理退休手续，而是继续留用该劳动者，双方均继续履行劳动合同。这种情况下，法院有可能认定退休劳动者和用人单位之间仍成立劳动关系。尤其是上海地区，司法实践中更倾向于这种裁判观点。如果此时劳动者发生了工伤，则用人单位仍须承担工伤责任。我们此前发布的

（点击文章名即可查看）一文中详细阐述了用人单位未及时终止与退休劳动者的劳动合同所须承担的用工风险，可供参考。

本案中高某系在岗期间受伤，虽然高某不属于前述的特殊劳动者，退休后与A公司再无劳动关系，但由于

。因此，退休后的医疗费支出也属于工伤保险待遇，应由未依法缴纳社保的A公司来承担。

公司治理建议

缴纳社保是法定义务，不能通过任何方式免除。即使劳动者自愿不缴纳社保，且写了书面承诺愿意放弃该权利，也不能免除用人单位缴纳社保的义务。

如果遇到不愿意缴纳社保的劳动者，

，避免承担额外的用工风险。

此外，即使用人单位想减少用工成本而不缴纳社保，也应当

，可以有效部分转移用工风险。

有的用人单位误认为仅在不缴纳社保的情况下才须承担工伤责任，因此按最低标准为劳动者缴纳了社保。需要注意的是，用人单位未足额缴纳社保，也须承担不利的法律后果。

按照《工伤保险条例》的规定，

。

法条指引

用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

上班途中出交通事故被认定为工伤，肇事方、保险公司垫付一定医疗费用后不再支付，当事人住院的剩余费用是自己出，还是找医保部门先期支付？近日，市中级人民法院依法二审了这样一起案件，终审判决驳回上诉，维持原判。医保部门要为当事人先行支付医药费。

当事人为杨师傅，今年49岁，我省天门人，住荆门城区。

2017年12月8日，杨师傅在上班途中被陈某（57岁，东宝子陵人）驾驶的一辆轻型货车撞伤，后送往市一医治疗。当年12月22日，公安机关出具道路交通事故认定书，认定陈某在此次交通事故中承担主要责任，杨师傅在此次事故中承担次要责任。

2018年3月20日，人力资源和社会保障部门作出认定杨师傅所发生的事故属于工伤。

杨师傅受伤入院后，陈某向医院垫付7.6万元，陈某驾驶车辆所投保的保险公司在交强险范围内垫付医疗费用1万元，后陈某以其家庭困难无力支付为由拒不继续支付杨师傅医疗费。

今年4月17日，市一医向杨师傅下达催交费用通知单，告知杨师傅已欠缴医疗费用13万余元。杨师傅亦无力支付。

5月16日，杨师傅向工伤所在地医保部门递交了先行支付医疗费用的申请并提交了道路交通事故认定书、认定工伤决定书、市一医初步诊断证明及催交费用通知单等材料。

5月18日，医保部门对杨师傅申请作出答复，认为杨师傅依法应向陈某及其所投保的保险公司索赔，然后医保部门才能支付相关费用。

杨师傅诉至法院，请求判决医保部门先行支付他的工伤住院费用13万余元。

一审法院认为，社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，有依法支付相应社会保险待遇的职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第42条之规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第4条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”

此案中，杨师傅的工伤虽由第三人陈某实施的侵权行为所致，但陈某以其家庭经济困难为由拒不支付，则杨师傅申请医保部门先行支付工伤医疗费用符合上述规定。

查明相关事实后，一审法院依法判决责令医保部门依法履行先行支付杨师傅工伤住院费用的义务。

一审判决后，医保部门提起上诉。

争议的焦点：此案中的第三人，也就是肇事方陈某有无能力支付杨师傅的工伤医疗费的问题；杨师傅有没有提交相应材料，是不是符合先行支付的要求；第三人原因造成工伤，工伤医疗是不是适用“补差原则”，即第三人承担的医疗费外的工伤医疗费由医保部门依法核定支付。

市中级人民法院二审审理查明，杨师傅的工伤由第三人陈某实施的侵权行为所致，陈某赔付部分医疗费后，以其家庭经济困难为由拒不支付，杨师傅也将陈某不支付医疗费的情形告知了医保部门。此外，杨师傅申请先行支付工伤医疗费用时，已向医保部门提交了市一医初步诊断证明及催交费用通知单等原始凭证，符合先行支付的条件。最后，一审法院并未判决医保部门需承担陈某已支付了的医疗费，而是判令医保部门依法履行先行支付杨师傅工伤医疗住院费用的义务。

二审法院认为一审认定事实清楚，适用法律正确，依法终审判决驳回上诉，维持原判。

湖北新天律师事务所律师刘军分析认为，以往的工伤社保实行的差额补偿的原则，做法是先由参保的劳动者必须先向侵权人主张权利，只有在法院对侵权人进行强制执行无法兑现判决时，才能够从社保基金中支付工伤相关待遇，2011年7月1日实施新的社会保险法后，在侵权人不支付时，受伤劳动者可以直接向社保部门申请先行支付，满足受伤劳动者治疗的需要。社保部门在履行先行支付后，可以向侵权人追偿。

刘军指出，新的社会保险法改变了受伤劳动者先向侵权人主张的惯性模式，更加突出对劳动者生命健康的保护和法律的人性化。

据刘军了解，类似杨师傅的案例在荆门很少见，很可能还是首例。不论怎样，身为法律工作者的刘军对中国法律不断完善、发展和处处以人为本的理念深感欣慰。

在平时的工作生活中，意外总是不经意的出现。很多职员在工作中出现工伤时，都避免不了的就是工伤报销。但是，工伤中没有报销的医疗费，到底应该由谁来承担？

网友咨询：工伤认定下来后，社保未报销部分医药费用，应由谁承担？

北京市盈科（福州）律师事务所李佳丽律师解答：

员工在单位工作受工伤，在医疗终结之前医疗费用都是可以申请工伤待遇审核由工伤保险基金报销的，如果单位没有缴纳工伤保险，那么可以要求单位报销。如果单位不报销，可以申请劳动仲裁进行维权。

工伤保险没有报销的医药费由用人单位承担的。

依据《社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。

李佳丽律师解析：

职工发生工伤应按规定进行救治，并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的，由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急，可先救治，后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的，属于抢救生命危急工伤职工所必需的，由工伤保险基金和用人单位各支付50%。

职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

受伤的职工不要担心怕无人报销工伤，用人单位是需要直接包揽所有的责任，而且我们所购买的保险也是会起到作用的。受了工伤应该合理的保护自己的合法权益，不要自己承担伤害。