本报讯（记者张蕾）侯先生下班途中因所乘公交车的急刹车而摔伤，由于是单方事故当时没有报警。侯先生未被认定为工伤，他起诉朝阳区人力资源和社会保障局工伤认定一案近日在朝阳法院公开开庭。作为被告的朝阳区人社局副局长亲自出庭并答辩。

侯先生系北京某劳务派遣公司职工，经派遣在丰台交通支队北京西站大队做协管员。2014年9月16日，侯先生在下班回家的途中因所乘坐的公交车为躲避横穿马路的行人急刹车，导致右手掌骨折。

事后，单位帮助侯先生申请工伤认定，但被朝阳区人社局认定为非工伤，为此，侯先生提起行政诉讼，要求被告重新作出工伤认定。

根据《工伤保险条例》的规定，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。但是，侯先生为什么没有被认定为工伤呢？

原来，在公交车急刹车后，侯先生由于当时没什么感觉，且又是单方事故，便没有及时报警。第二天因手掌疼得受不了，他去医院拍片发现骨折，这才报警，却因此导致交管部门因无事故现场无法做出事故责任认定。

事发后，侯先生起诉公交集团第六客运分公司索赔，案由是运输合同，法院终审判决公交公司赔偿侯先生1.1万余元。

朝阳区人社局的一位副局长亲自出庭。副局长称，侯先生虽然是在下班途中受到的伤害，但是并未提供属于交通事故伤害、且非本人主要责任的证据。副局长认为，是侯先生当时放弃了报警的机会，才导致这种结果发生。

此案未当庭宣判。不管该案结果如何，都给大家提了个醒，发生这种事得及时报警。J009

文|不吃人的小妖精

问：保险公司理赔依据是什么？

答：合同条款。

消费者在购买保险产品的时候最不愿花时间看的就是条款，但是对自己的保障起决定作用的恰恰是条款。

问：理赔为什么只看条款？难道不看公司大小么？

答：因为保险的本质是一方同意补偿另一方损失的合同，它的本质是一纸合同，因此，决定一款产品是否理赔的依据是：所发生的保险事故是否符合合同的约定？符合就赔，不符合就不赔。赔与不赔，赔多赔少，只与合同条款有关，而与公司大小、购买渠道、保单形式、长期短期没有任何关系。

“大”公司不会因为自己“大”，你买30万他赔你300万；“小”公司也不会因为自己“小”，你买30万他只赔你3万。

问：保险公司理赔原则是什么？

答：不惜赔、不错赔、不滥赔。

问：保险公司理赔流程是怎样的？

问：理赔的三个基本问题是？

答：赔不赔？赔多少？什么时候赔？

问：保险法对理赔时效的规定是？

答：保险公司收到理赔材料30日内必须作出赔与不赔的决定。

赔：如果金额确定则10天内给付；如果金额不确定则60天内先赔能确定的金额，之后再补赔差额。

不赔：3天内通知。

问：公司大小与理赔时效是否成正比？

答：公司大小与理赔时效没有关系。决定理赔时效快慢的是案件本身，有争议的案件理赔时效会比无争议的时效长，但是最长也不会超过30天。

从微观上来看，各家公司的理赔时效与其网点布局、人力编排、信息化水平、理赔考核指标呈正相关，但理赔时效问题也不完全只取决于保险公司，它更像是一个客户与业务员、业务员与保险公司三方之间的一场接力赛，每个参与的人都直接或间接的影响着理赔时效。是否符合投保规则？资料是否齐全？事故是否清晰无争议？这些因素都跟理赔时效息息相关，尤其是“是否符合投保规则”，这个前置问题如果没有处理好，注定会拖理赔后腿。推荐阅读小巫亲手经办的大量理赔案例〉〉〉

问：超过理赔时效规定该怎么处理？

答：保险法第二十三条规定，如果保险公司未及时履行赔付义务的，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

问：赔不赔？赔多少？赔得快不快？理赔体验的三要素如何排序？

答：赔不赔？赔多少？赔得快不快？理赔时这三项体验同样重要，都应该排在首位，如果一定要排个序，首先应该关注赔不赔，其次是赔多少，再其次是赔得快不快。

问：发生理赔纠纷怎么办？

答：先协商，协商不成可以通过投诉、仲裁、诉讼进行维权。

1.拨打12378投诉

2.登录保监官网投诉

3.诉讼、仲裁

问：产品销售区域有限制会影响理赔么？

答：不必多虑，保险有销售区域的限制，但理赔却没有区域的限制，保险公司都支持全国通赔。只要符合健康告知，通过电话、互联网方式异地投保是没有问题的。在2015年保监会《互联网保险业务监管暂行办法》通知中规定：意外险、定期寿险、普通型终身寿险是可以全国销售的。2018年银保监会下发的《互联网保险监管征求意见稿》中，重疾险将有望突破销售区域的限制。

保险公司不能跨区域销售，但投保人可以跨区域购买。保险合同中关于理赔所需资料的清单中并没有要求提供居住地证明。

问：异地投保有何不妥？

答：越来越多的公司支持线上智能核保、线上理赔，无论是便利性还是时效性，异地投保与本地投保区别已不大。只是，如果理赔有争议，起诉地点一般是在被告所在地人民法院。

问：当地没有分支机构会影响理赔吗？

答：不影响，现在是互联网时代，绝大多数保险公司都支持网络电子化理赔服务，无论是官网、APP还是微信公众号，理赔越来越方便快捷。

问：自购的产品没有业务员，如何进行理赔申请？

答：在购买保险产品时，请尽量找有业务员服务的渠道购买，这样可以更省心。如果自行购买了无业务员服务的保险产品，理赔时请先致电保险公司客服，按客服指引操作。

问：理赔实践中，有业务员与无业务员，服务的差别是什么？

答：差别主要在于售前咨询与售后服务上，尤其是售后的理赔服务，有专人指导可以直接启动赛道模式，准确地知道资料获取途径、填写规范、申请流程、异议处理等一系列问题，沟通成本低，不走冤枉路；没有专人指导，则只能进入普通模式。

普通模式安装的是人肉GPS，赛道模式配的是自动巡航系统，舒适感大不相同。

问：意外门诊理赔需提交的资料？

问：意外住院理赔需提交的资料？

问：疾病门诊理赔需提交的资料？

问：疾病住院理赔需提交的资料？

问：尊享e生医疗垫付需要提供哪些资料？

问：尊享e生医疗垫付的流程是？

问：重大疾病理赔申请需提交的资料？

问：疾病身故理赔申请需提交的资料？

问：意外身故理赔需提交的资料？

问：意外身故理赔涉及的特定资料是？

答：根据死亡原因的不同，有4类

1.普通意外导致的身故应有医院出具的意外伤害死亡原因证明。

2.交通意外导致的身故应有交警出具的道路交通事故责任认定书。

3.工伤死亡应有劳动或安监部门出具的工伤死亡事故处理证明。

4.治安案件应有公安刑侦部门出具的案情证明或尸体检验报告。

问：自杀身故涉及的特定理赔资料是？

答：有2个

1.医疗机构出具的死亡原因证明。

2.公安刑侦部门出具的现场勘验报告或尸体检验报告。

问：宣告死亡涉及的特定理赔资料是？

答：人民法院出具的宣告死亡判决书。

问：境外死亡涉及的特定理赔资料是？

答：所在国使领馆出具的或当地政府机构确认的有效书面身故证明材料。

问：恶性肿瘤理赔时无法提供病理报告怎么办？

答：原则上不能理赔，如果客户存在以下4种情况，保险公司会进行综合考虑：

1.客户因手术风险较高或失去手术指证等客观原因无法取得病理结果。

2.通过敏感性的检查手段如PET-CT、强化CT、癌胚抗原、甲胎球蛋白等各项癌症特异性检查和化验结果，均提示恶性肿瘤可能性比较大。

3.医生临床确诊为恶性肿瘤。

4.客户实际进行了化疗或放疗等特异性抗癌治疗。

问：理赔申请材料审核项目有？

1、是否已经报案？

2、是否在保单期间内？

3、是否属于保障范围？

4、是否在申请时效内？

5、是否受益人本人或受益人授权的受托人？

问：就医时需要注意哪些问题？

答：注意以下7个问题

1.明确告诉医生我有商业保险，请医生注意措辞。

2.由意外造成的，请医生将意外事由写进病历。

3.与实际病情不相干的、个人主观判断、经验推测的口述内容尽量不要写进病历。

4.如非确诊，尽量不要写先天的、遗传的、N年前的、旧病复发这样的字眼。

5.涉及第三方致伤，要谨慎书写，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿。

6.尽量去二级或二级以上公立医院，私人诊所是没有办法报销的。

7.医院给的一切资料是保险公司理赔判定的重要依据，请谨慎填写和保存。

8.无论出现什么情形，请第一时间联系小巫。

虽然患者不能左右医生书写病历，但是在患者自己口述病情的时候需要知道一些保险理赔的基本常识，措辞严谨、准确，以免不必要的麻烦。

问：在危及生命的紧急情况下是否可就近抢救？

答：可以，在危及生命的紧急情况下可先在出险地附近医院（包括乡镇医院、卫生院、社区医院等）抢救，一旦病情稳定后，应当转到二级或二级以上公立医院或保险公司认可的其他医疗机构就诊。

问：有效的关系证明包括？

答：大致有3类

1.亲属关系证明：户口簿、居委会证明、出生证明、结婚证明、独生子女证等。

2.劳动关系证明：劳动合同、工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）。

3.公证书、法院的判决书、调解书等。

问：哪些机构可以出具死亡证明？

答：以下机构可以出具死亡证明

1.凡出险人在卫生医疗部门抢救或治疗过程中身故的，由该医疗机构出具医学死亡证明。

2.交通事故未经抢救当场身故的，由公安交警部门出具死亡证明。

3.刑事案件身故的，由公安司法机关出具死亡证明。

4.因其他原因身故的，由其生前居住地乡镇人民政府或居（村）民委员会出具死亡证明。

问：诉讼时效是多久？

答：人寿保险的诉讼时效为5年；

非人寿保险的诉讼时效为2年。

问：残疾鉴定标准有哪些？理赔以哪个标准为准？

答：伤残鉴定标准经历过多次修改，所以目前仍有效的保险合同中有多个残疾评定标准，如行标《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、道标《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》、工标《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GB/T16180-2006》。残疾鉴定标准以合同条款约定的鉴定标准为准。

问：什么是理赔调查？

答：理赔调查是对案件真实性的核查，其目的是防止道德风险和欺诈行为，从而保护广大诚实客户的利益。

问：理赔调查的依据是？

答：以法律为准绳，以事实为依据。

问：保险公司的调查渠道有？

答：医院、面访、社区走访、社保局、医保办、政府机构、同业公司、其他渠道等。

问：保险公司的理赔调查会查医保卡使用记录吗？

答：会！请务必正确使用医保卡，专卡专用，严格保管不外借。滥用医保卡很有可能为将来核保及理赔埋下隐患，严重的会触犯法规，需要承担法律责任。

问：重点调查情况有哪些？

答：投保后短时间内出险、短期内集中投保且金额巨大。

问：常见的拒赔原因有？

1.既往症拒赔

2.故意隐瞒病情带病投保

3.等待期内出险

4.理赔材料不齐或缺失

5.出险后没有及时报案

6.年龄错误、职业变更不及时

问：找什么样的代理人比较靠谱？

答：一个保险师的气质里藏着她受过的专业训练和办过的理赔案。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，小巫认为理论和实践同时具备的代理人才是靠谱的。

旱鸭子：只知道自家公司产品

浅水区：会做多家公司产品比较

深水区：会立体比较多家公司产品和服务且亲自经办过大量理赔

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