对冲性双额叶脑挫裂伤是一种严重的脑损伤。由于其血肿小且位于所谓的功能“哑区”，部分患者早期意识障碍轻，无神经系统定位体征，往往给予保守治疗，但随后部分患者病情变化突然，发生脑疝或呼吸骤停，常因来不及抢救危及生命。故治疗不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。本病保守治疗期间应加强甘露醇脱水治疗，密切注意病情变化。对有病情进展倾向者每日行CT检查1次或多次，积极采取相应治疗措施。

目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因：①双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚。CT检查未见中线移位，在判断是否采用手术治疗时单纯从意识改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀导致的中央疝的认识。②认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍。③患者家属对非手术治疗容易接受。

对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的患者非手术治疗应十分谨慎，手术时机的选择是提高患者生存率的关键。为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化，头颅CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率。

CT的复查为患者的诊治争取了时间，保守治疗过程中观察到GCS下降、瞳孔出现异常、复查CT显示脑室受压、基底池变小或消失则果断改行手术治疗。有下列情况者应立即复查头颅CT，特别是几项同时存在时，应积极手术治疗：①应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；②伤后意识清楚，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改变者；③伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变；④动态复查头颅CT示血肿量增加，双额叶挫伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角＞120°，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，中线结构可不移位；⑤眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。

对于双额叶重度脑挫裂伤及脑内血肿的患者，原则上采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并行双侧去骨瓣减压，以避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。原因为单侧手术一侧减压后填塞效应消除，两侧压力不平衡，血管及挫伤脑组织受牵拉移位。迟发性脑内血肿再手术，加重了患者的创伤，术后并发症多，预后差。

这种手术方法的优点在于：

1.可使手术区即双额叶和血肿部位暴露充分，脑挫裂伤若以额底显著，开颅骨瓣可足够低，可达眶缘，操作方便。

2.对挫伤严重的失活脑组织可达到尽量清除的目的。Yoon等观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此，对于挫伤失活、坏死脑组织尽量清除不能姑息，对额极尚未失活的脑组织尽可能保留以免术后发生明显的精神症状。

3.可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。

4.术后充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，可有效地预防脑干的继发性损伤。

5.注意手术操作轻柔，避免优势半球脑组织的再损伤，减少患者术后精神障碍和语言障碍的发生率，即使并发精神障碍，尽早应用脑血管扩张药物及适当应用镇静药物加用高压氧加强康复，可较好地预防及治疗。

总之，临床上对于双额叶重度脑挫裂伤患者应予以高度重视，切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视之，也不可单纯以患者意识是否丧失，血肿量是否＞30ml，中线结构有无移位来确定手术指征。需要动态观测颅脑CT改变，密切注意患者意识、瞳孔、生命体征尤其是精神状态的变化，综合考虑治疗方案，有手术指征时及时手术。否则，容易丧失手术时机而给患者生命的抢救及康复带来极其严重的损失。