，今天我们主要谈论的两个问题；一是个人否认工伤事实后能否再主张工伤事实，二是隐瞒工伤事实申请医保待遇是否涉嫌诈骗。依据当前法律法规根据案例为读者朋友作出详细说明。

每个人作为社会群体中的一份子，身为劳动者，工伤保险的重要性是不言而喻的。工伤保险的宗旨是分散用人单位的用工风险,对企业和劳动者实行最大程度的权益保障。但由于认识问题,至今还有个别地区人社部门对工伤认定的尺度坚持过紧原则,把本来可享受工伤保险待遇的职工排除在工伤保险大门外。

当前相关法律法规不断进一步完善，但是相对也一些滞后；使得工伤认定容易陷入僵局。比如“山西教师加班用餐时猝死人社部门4次认定不属工伤”一事在社会广泛关注下终有结果。8月9日,山西省稷山县人社局撤销原决定,对段晓康加班时在外用餐期间因病死亡的情形认定为工伤。《工伤保险条例》实施以来,法院撤销人社部门不予认定工伤决定并要求重新作出认定、但人社部门坚持不认定工伤的案例时有发生,而法院和人社部门就工伤认定认识不同的现象更是大量存在。也为个别劳动者个人隐瞒、否认工伤事实骗取医保待遇提供了可能。

个人否认工伤事实后能否再主张工伤事实？

申请并进行工伤认定是劳动者对社会保险行政部门的权利，根据劳动者的申请确认是否属于工伤是社会保险行政部门的职权，用人单位和劳动者之间的约定不能否定该权利和职权。即用人单位和劳动者不能通过协议排除行政机关的行政职权。因此该劳动者与用人单位之间的协议不影响其申请工伤认定和社会保险行政部门受理并进行工伤认定。

同时，“禁止反言”是法律适应的基本原则，也是诚信原则的要求。因劳动者自身已经明确其非在下班途中受到非本人主要责任交通事故伤害，之后再主张是在下班途中受伤的，明显违反了这一原则。

所以，其再主张是在下班途中受伤，关键是能否推翻之前的意思表示，能否确定属于下班途中，社会保险行政部门宜根据证据事实确定。鉴于其之前已经否认属于下班途中且已经离职，宜个人承担举证责任。因此若个人有充分证据证明其确实属于下班途中，则应当认定这一事实，并据此作出工伤认定；如果个人不能提供充分证据证明其确实属于下班途中，因而不能推翻其之前的陈述的，不应认定这一事实，不应认定其属于工伤。

隐瞒工伤事实申请医保待遇是否涉嫌诈骗？

关于此案例，简要问题是——王某经申请并被确认为工伤后，在未曾得到工伤保险基金支付的情形下，申请城乡居民医保基金支付是否合法？是否涉嫌诈骗罪？

《社会保险法》第30条规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是依据《社会保险法》特别是《工伤保险条例》规定“应当”从工伤保险基金支出。但在本例中，由于王某的用人单位未参加工伤保险，甲的工伤治疗费用“不应当”由于工伤保险基金支付，此种情形是否不属于《社会保险法》第30条规定呢？

综合来看，《社会保险法》第30条规定是有相对不完善的地方，准确的规定应当是

包括两种具体情形：用人单位实际承担了工伤医疗费用，或者通过裁判强制用人单位强制用人单位承担了工伤医疗费用；用人单位无力承担工伤医疗费用（破产或倒闭）。在用人单位实际承担工伤医疗费用的情形下，参保人员的医疗费用损失已经完全填补，没有任何事实根据在要求基本医疗保险基金支付；在用人单位无力承担工伤医疗费用的情形下，工伤人员可以申请工伤保险基金先行支付，这种情况属于“应当从工伤保险基金支付”。“应当从工伤保险基金支付”虽然涵盖了用人单位无力支付的情形，但未涵盖用人单位实际支付工伤医疗费用的情形，因此是不周延的。此外虽然属于工伤，但是因为超出“3个目录”不应当纳入工伤保险基金支付范围而“不应当从工伤保险基金中支付的”，业不应当由基本医疗保险基金支付。在现行的法律框架体系下，应当对上述规定作扩大解释，只要是针对工伤的医疗费用都不能纳入基金医疗保险基金支出。

因此，本案例中，

。应当移交公安机关依法追究刑事责任。

刘某是某化工厂的原料注入工，2007年11月22日，他在加注原料时，右手被机器带入混合池，造成严重烧伤。该化工厂为了保住自己“安全生产模范企业”的称号，向上级部门隐瞒了刘某的工伤事故。2007年12月17日，该厂在支付了刘某2万元补偿费后，与其协商一致，解除了劳动合同。

2008年3月，刘某反悔，认为化工厂应当为其申报工伤，使其享受工伤待遇，不应解除劳动合同，遂向仲裁委员会提出了仲裁申请。

化工厂认为，双方已通过协商达成一致，解除了劳动合同，且根据约定支付了刘某的经济补偿，不应再申报工伤。

仲裁委认为刘某自己进行过工伤认定后，其伤残等级为7级，因刘某未主动提出解除劳动合同，化工厂的解除决定无效。应当按照《工伤保险条例》规定，继续履行劳动合同。刘某依法享受工伤保险待遇。

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从职工发生工伤时起，用人单位就须按照法律规定的程序履行义务。在用人单位依法为劳动者缴纳了工伤保险的前提下，应当做到以下五步：

1.根据《工伤保险条例》第四条规定，职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使受伤职工得到及时救治。用人单位应保存好救治医院开具的各项急救费用、诊断单据，以备工伤认定及工伤费用报销之用。另外，应当将工伤职工送至属于定点医疗机构的医院救治，以避免非定点医疗机构产生的住院及治疗费用无法报销。

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2.根据《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害，所在单位

申请材料按用人单位所在统筹地区的具体规定各有不同，但均应包括：工伤认定申请表（事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况），与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，医疗诊断证明等。

3.劳动保障行政部门认定工伤后，用人单位应当及时将仍需治疗的职工转入指定的工伤治疗机构救治。

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需要注意的是，认定工伤后，用人单位应当立即根据医院出具的诊断证明材料，对照当地工伤停工留薪期管理办法，确定停工留薪的期限，并按月支付工伤职工停工留薪期待遇；如职工未能认定工伤，那么用人单位应当按医疗期处理。

4.职工伤情相对稳定，停工留薪期满，用人单位应当积极为职工申请劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，即劳动能力鉴定。

5.根据劳动能力鉴定结果——职工伤残等级，用人单位应当为工伤职工申领工伤待遇，并严格按照《工伤保险条例》规定，向工伤职工支付补偿。

编辑|冯昱；运营|超超

隐瞒工伤报医保，这样的骗保可能坐牢

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┃来源：杨梓综合整理

作为劳动者，一旦发生了工伤，医疗费用的钱应该由工伤保险来支付，那在一些情况下，有人隐瞒了工伤事实，让医保报销了这笔钱，算不算骗保？我们来看一个例子：

2018年，老张和老李发生了一起交通事故，老李被认定为负事故全责，但是老李经济状况实在不好，无力支付老张的民事赔偿，所以在2020年的10月，老张在A地的医保部门申请了城乡居民医疗保险基金支付事故损害。经审核，A地的医保部门向老张支付了医疗费用14万元。

但是事后，A地的医保部门发现，同样的事故，2019年的时候，老张在B地曾被认定为工伤，但由于老张所在的单位并没有参加工伤保险，所以老张的医疗费用并没有得到工伤保险基金的给付。因此，老张动了心思，在A地申请了医保基金，报销了他的医疗费用。A地医保部门当即要求老张退回支付他的报销医疗费用，同时承担骗取医保基金的刑事责任。

老张这才慌了神：怎么自己就变成了骗保，还可能要坐牢了呢？

老张的行为的确是错误的，是骗取医保基金的行为，已经构成了诈骗罪。

《社会保险法》第三十条规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是，老张因为公司没有参加工伤保险，因此不属于工伤保险基金的支付范围，自然也没有获得工伤保险给付的医疗费用，在这种情况下，老张的医疗费用能不能由医保基金支出？

答案也是不可以的。按照《工伤保险条例》规定，在员工未参保的情形下，其工伤医疗费用应当由用人单位承担。也就是说，老张的医疗费用应该由他的单位来承担。那这里面也有可能存在两种情况：一种是老张的单位有能力承担他的医疗费用，如果单位拒绝承担，则可以通过裁判强制单位承担老张的工伤医疗费用；另一种是老张的单位因破产倒闭，无力承担老张的工伤医疗费用，则老张可以申请工伤保险基金的先行支付。不过如果老张的医疗费用里有超出医保和工伤保险的“三个目录”报销范围的，也不能由工伤保险基金来支付，当然也不能由医保基金来支付。

所以，在本案里，老张在2019年的时候就申请过工伤认定，这说明老张自己明确知道自己是工伤，而非普通的医疗情况，他刻意隐瞒了自己属于工伤的事实，在A地按照一般伤害申请基本医保基金向其支付医疗费用，且数额较大，这种行为已经构成了诈骗罪，应当依法追究其刑事责任。根据刑法，老张将面临的可能是牢狱之灾：

“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”

中国医疗保险官方微信ID：zgylbxzzs

亲们

缴纳这么多年社保

你们可能还不知道这些行为是违法的

赶紧来看看今天的推文避雷

根据

的相关规定，社会保险费缴纳的法定单位主体是用人单位，即与劳动者建立劳动关系的用人单位。现实中一些人会委托中介冒充用人单位缴费，

。

根据

的相关规定，虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格的，

。

根据

的相关规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段违规参加社会保险，违规办理社会保险业务，以及骗取社会保险待遇或社会保险基金支出的，

。

由于代缴中介与参保人不存在真实的劳动关系，代缴的社保参保单位和缴费基数都是虚构的，属于骗取社会保险基金行为。

根据

第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定，

通过

等，提前领取养老保险待遇；

通过

，领取养老保险待遇；

通过

等，领取养老保险待遇或者导致基金支出；

通过

并领取养老保险待遇；

通过

，领取养老保险待遇；

其他

的行为。

以上各种形式的骗取养老保险行为均属违法行为，骗取数额较大的，

！

《社会保险法》规定，用人单位应当自用工之日三十日内为其职工向社保经办机构申请办理社会保险登记。《劳动法》规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

为劳动者参加社会保险并依法缴纳社会保险费是用人单位的法定义务，该项义务不能由用人单位和劳动者通过无效约定变更或者放弃。

根据《劳动合同法》规定，

。已建立劳动关系，未同时订立书面劳动合同的，应当自用工之日起

订立书面劳动合同。

《关于确立劳动关系有关事项的通知》第二条规定，用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：

工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录；

用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；

劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；

考勤记录；

其他劳动者的证言等。

其中，（一）（三）（四）项的有关凭证由用人单位负举证责任。

这些违法行为一定要谨记

千万不要以身试法哦！

为了加强矿领导下井带班作业考核，确保矿井安全生产，严格遵守国家制订的《生产安全事故报告和调查处理条例》相关要求，永聚煤业召开会议，要求严格监察各生产队组工伤事故，坚决打击瞒报工伤事故行为。

会议指出，随着国家安全生产领域打击瞒报事故行为的法规越来越完善，以及查处追究越来越严厉，我矿也要紧跟时代，抓紧完善各类考核查处制度，规范工伤事故处理流程。

会议强调，着重从以下几方面加强对矿井各级领导干部的考核，一是签订安全生产责任状，将煤矿各级领导的工资与安全生产紧密挂钩，与安全生产责任状完成情况紧密挂钩，从而促进各级领导切实肩负安全责任。二是深入开展一线安全大检查，及时将每次检查结果整改存档。三是加强一线员工安全教育，将安全责任意识入心入脑，对各级领导干部的失职失责行为进行匿名检举。

会议强调，安全责任人不仅仅是矿长，更关系着每一位下井工人的切身利益，煤矿要严格工伤事故问责，加紧工伤事故调查，只要存在违法违纪违规行为，都要依法依纪依规严肃追究责任。对煤炭工伤事故瞒报，必须零容忍。