肌筋膜又称肌纤维织炎、纤维肌痛综合症、纤维织炎。是指因寒冷，潮湿、慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。是身体富有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等的一种非特异性变化。是一种临床常见，而又常被忽略或误诊的痛症。

筋膜炎是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。

临床症状

主要表现为弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是：晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物，此结节称为筋膜脂肪疝。

筋膜炎是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。肌筋膜炎临床多表现为发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，有时可及皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。

筋膜炎如果不及时治疗，会加重腰间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等疾病，增添更多痛苦，增加治疗难度。可使用乌金.膏，此外，患者经常因为腰痛而难以集中精力学习、工作，不少人甚至因此引发焦虑、抑郁等心理问题。而且随着时间的延长，病情的进展，筋膜炎会导致整条脊柱的问题。

小乐温馨提醒：

出现相关症状应及时到正规医院就诊，早发现、早预防、早治疗，以免给自己带来更多的痛苦。

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北京市人力社保局发布2018年本市劳动人事争议仲裁十大典型案例。本次发布的十大案例是从2017年全市劳动人事争议仲裁系统处理的8万余件案件中精心筛选出来的，涉及年休假、竞业限制、试用期、培训、劳动合同的履行、变更和解除、开具离职证明、外国人就业、解除聘用合同等较为常见的劳动人事争议。

这是继2015年、2016年、2017年后，本市第四次发布典型仲裁案例。这十大案例包括：

今年1至9月，北京市劳动人事争议仲裁机构已受理劳动人事争议案件6.7万余件，同比增长15.3%，结案率达到90.8%，调解率达到52.3%。劳动者与用人单位的胜诉率各占约一半。

陈某于2017年1月5日入职北京某电子公司，双方订立了为期5年的劳动合同，约定其担任品牌营销经理，月工资3.3万元，试用期为6个月。入职2个月后，电子公司向陈某发出《试用期解除劳动合同通知书》，以不符合录用条件为由与其解除了劳动合同。陈某不认可电子公司的解除理由，遂提起劳动争议仲裁，要求电子公司支付违法解除劳动合同赔偿金。

电子公司提交了《求职登记表》、《入职承诺书》及一份民事判决书，佐证陈某伪造重要工作经历，工作能力及工作表现与其工作履历严重不符。陈某填写的《求职登记表》显示，其2012年1月至2015年10月期间担任某广告传媒公司的市场部经理，月工资为3万元。在《入职承诺书》中，陈某承诺，在应聘时提供虚假材料或没有如实说明与应聘岗位相关情况的，属于不符合录用条件，电子公司无需任何理由即有权解雇本人。民事判决书的内容显示，2014年1月至2015年10月期间，陈某担任某外地股份公司的经理助理，月工资为4千元，其提出诉求要求该股份公司支付延时加班费、休息日加班费、未休年休假工资补偿及违法解除劳动合同赔偿金等。陈某对上述证据的真实性均不持异议，声称其在外地股份公司的工作是兼职，故没有写入工作履历中去，但未能就其主张提供证据证明。

仲裁委审理后认为，陈某在入职时虚构重要工作履历，所填报的工资收入与实际收入差别巨大，其所表现出的工作能力、工作经验与工作履历不符，电子公司在试用期内与其解除劳动合同符合法律规定，故裁决驳回其仲裁请求。

诚实信用原则是用人单位与劳动者在订立劳动合同过程中应遵守的基本法律原则。同时，按照劳动合同法的相关规定，用人单位和劳动者均有如实告知对方与订立劳动合同直接相关事项的法定义务。本案中，陈某虚构本人的重要工作履历，完全可能导致电子公司在判断其业务能力、履职能力、工资标准、职业忠诚度及最终决定是否录用时产生重大误判。此外，电子公司亦在《入职承诺书》中明确告知陈某，在应聘时提供虚假材料或没有如实说明与应聘岗位相关情况的，属于不符合录用条件，故电子公司的解除行为符合法律规定。应当指出的是，用人单位在招聘时，应对劳动者的相关资历进行审慎审查，避免录用后发生争议。

孔某于2012年3月1日入职某互联网公司，双方订立了为期5年的劳动合同。2017年2月28日，劳动合同到期，互联网公司通知不与孔某续订劳动合同。在办理离职手续并领取终止劳动合同经济补偿时，孔某提出，2015年至2017年期间，因工作繁忙，其未能休带薪年休假，故要求互联网公司支付相应的补偿。互联网公司认为，孔某因自身原因未提出休年休假，按照公司员工手册的规定，每年12月31日之前未提出休年休假的，属于自动放弃当年年休假，故公司无需支付补偿。因双方发生争议，孔某向仲裁委提出仲裁申请，要求互联网公司支付未休年休假的工资报酬。

仲裁委审理后认为，互联网公司的员工手册中虽规定每年12月31日之前未提出休年休假的，属于自动放弃当年年休假，但并无证据表明孔某曾书面提出因个人原因不休年休假，且上述员工手册中的规定也违反了《职工带薪年休假条例》的相关规定，故裁决支持孔某的仲裁请求。

非经劳动者书面且系因个人原因提出不休年休假，不等同于其放弃年休假补偿。

《企业职工带薪年休假实施办法》第九条规定：用人单位根据生产、工作的具体情况，并考虑职工本人意愿，统筹安排年休假。用人单位确因工作需要不能安排职工年休假或者跨1个年度安排年休假的，应征得职工本人同意。第十条第二款规定：用人单位安排职工休年休假，但是职工因本人原因且书面提出不休年休假的，用人单位可以只支付其正常工作期间的工资收入。从上述规定可以看出，年休假应由用人单位统筹安排，且在劳动者本人同意的情况下可跨1个年度安排。本案中，孔某虽未提出休年休假，但并未书面提出因个人原因不休年休假，互联网公司虽然在员工手册中有相关规定，但该规定与法律规定相违背，故不具有相应的效力，互联网公司仍应支付相应的补偿。

孙某于2014年7月1日入职某模具公司，双方订立了无固定期限劳动合同，约定孙某的工作地点为北京，岗位为“后勤辅助岗”，具体工作内容为“事务、预算管理和领导安排的其他工作”，并约定模具公司可以根据生产经营的需要及孙某的工作能力和表现等，调整其工作岗位、工作内容及工作地点。入职后，孙某被安排在模具公司位于某城区的开发中心从事财务、人事等辅助性工作。2016年7月，基于公司生产经营需要，为了减轻各部门的工作负担，模具公司将各部门担当的财务工作统一转回公司财务部管理。据此，孙某办理了开发中心全部财务凭证的交接。模具公司与孙某沟通协商，提出安排其到开发中心其他岗位工作，但均被孙某拒绝。后模具公司安排孙某到位于另一城区的公司总部从事人事相关工作。2017年1月，孙某提出仲裁申请，要求模具公司按照劳动合同的约定提供劳动条件，在原岗位及原工作地点履行劳动合同。

仲裁委审理后认为，双方在劳动合同中约定模具公司可以根据生产经营的需要及孙某的工作能力和表现等，调整其工作岗位、工作内容及工作地点，模具公司基于财务统一管理的需要对其工作岗位和工作地点进行调整，调整时亦与孙某进行了沟通协商，并给出几个方案供其选择，其中包括原工作地点的其他岗位，但均遭到拒绝；调整后的人事岗位与孙某原先的岗位均属于从事后台或辅助工作，该岗位调整本身对孙某不具有侮辱性或歧视性；从实际履行情况来看，孙某完全能够胜任新的岗位；调整后的工作地点亦同样位于北京城区，且处于商业繁华区域，公共交通系统较为便利，虽然较之前上下班时间有所增加，但不足以认定侵害了其合法权益，故裁决驳回了孙某的仲裁请求。

按照劳动合同法的规定，用人单位与劳动者协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。虽然用人单位与劳动者在劳动合同中约定可对工作岗位及工作地点进行调整，但调整前应当综合考虑用人单位经营必要性、目的正当性，调整后的岗位对劳动者不具有侮辱性或歧视性，调整后的岗位为劳动者所能胜任、工资待遇无不合理的变化、调整后的工作地点对劳动者的生活无明显不利的影响或采取相应的弥补措施等。如果上述调整符合合法性及合理性要求，则劳动者应当接受。

黄某于2014年3月1日入职某科技公司，从事工程师工作，双方订立了为期5年的劳动合同。2015年6月1日，科技公司与黄某订立服务期协议，约定将黄某送到国外进行专业技术培训3个月，培训费用为15万元（含黄某培训期间的3个月工资6万元），黄某回国后须为科技公司服务满5年，否则应承担违约责任。黄某培训回国后工作满2年即提出辞职。双方因违约金发生争议，科技公司提出仲裁申请，要求黄某支付违约金10万元。

仲裁委审理后认为，科技公司将黄某在培训期间获得的工资列入培训费用没有法律依据，故只支持扣除6万元后服务期尚未履行部分所应分摊的培训费用。

劳动合同法第二十二条第二款规定：劳动者违反服务期约定的，应当按照约定向用人单位支付违约金。违约金的数额不得超过用人单位提供的培训费用。用人单位要求劳动者支付的违约金不得超过服务期尚未履行部分所应分摊的培训费用。劳动合同法实施条例第十六条规定：劳动合同法第二十二条第二款规定的培训费用，包括用人单位为了对劳动者进行专业技术培训而支付的有凭证的培训费用、培训期间的差旅费用以及因培训产生的用于该劳动者的其他直接费用。从上述规定来看，法律并未将培训期间的工资列入培训费用。再者，用人单位安排劳动者培训，虽然有提高劳动者个人技能的一面，但更多地是为了让劳动者为用人单位创造更大的经营效益，故即使用人单位安排劳动者脱产培训，上述培训期间仍应当视为劳动者在为用人单位提供劳动。因此，用人单位应当依法、依约足额支付劳动报酬，而不应因劳动者提前离职而扣减。

陶某于2000年11月入职某计算机公司，先后在设计师、工程师、业务经理、业务高级经理、部门总监等多个岗位工作。2010年11月，双方订了无固定期限劳动合同。自2015年1月起，陶某担任计算机公司笔记本设计总监，月工资为9万元。陶某的母亲刘某于2003年3月注册成立一家公司从事计算机铭牌生产，刘某一直担任该公司法定代表人。自2003年9月起，刘某的公司一直通过计算机公司的一级供应商向计算机公司提供铭牌生产服务。陶某自2012年1月担任部门总监时，其部门负责制订的《产品设计规格书》中，明确指定一级供应商提供的产品上的铭牌须由刘某的公司独家供应。2017年1月，计算机公司以陶某未向公司披露该利益冲突关系，且直接或间接利用职务便利作出有利于其母亲公司的决定，上述行为违反了公司关于“利益冲突”的禁止性规定为由，与其解除了劳动合同。陶某不认可公司的解除行为，遂提起劳动争议仲裁，要求计算机公司支付违法解除劳动合同赔偿金。

仲裁委审理后认为，陶某一方面在计算机公司领取高额劳动报酬，另一方面却利用职务便利或所掌握的用人单位的资源对外进行利益输送，损害用人单位利益，为自身谋取私利，其明知这种利益输送行为为计算机公司的规章制度所禁止却长期隐瞒不报，这种行为显然违反了诚实信用的基本法律原则，亦触犯了职场基本底线，故裁决驳回了陶某的仲裁请求。

劳动合同法第三十九条第（三）项中规定，严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的，用人单位可以解除劳动合同。本案中，陶某违反计算机公司规章制度的规定，明知存在明显的利益冲突而故意隐瞒不报，且利用职权排除其他企业的正当竞争行为，明显损害了计算机公司的利益，这种“吃饭砸锅”的行为，既为法律所禁止，同时也违反了基本的职业道德，故计算机公司的解除行为合法。

张某于2012年12月1日入职某物流公司，从事配送工作。双方订立了两次固定期限劳动合同。第二次劳动合同期限届满日为2019年11月30日。2017年5月22日，因配送站区路线调整，张某多次不服从工作安排曾受过处分。后张某向物流公司提交病假条，休病假至5月31日。其后，张某未再向物流公司提交病假条，也未履行任何请假手续，其间物流公司采取向张某发手机短信及电子邮件、通过快递发送返岗通知书、登报公告返岗通知书等多种方式，催告其返岗上班或履行请病假手续，但张某均未回应。2017年7月19日，物流公司以张某自2017年6月1日起连续旷工3天以上、严重违反公司规章制度为由，以手机短信和快递的方式向其发出《解除劳动合同通知书》，与其解除劳动合同。收到《解除劳动合同通知书》的当天，张某向物流公司快递寄出了多份病假条，称自己一直休病假无法履行请病假手续，且期间曾打电话向配送站站长请假获得了批准。物流公司对其主张不予认可。随后张某提出仲裁申请，要求物流公司支付违法解除劳动合同赔偿金。

仲裁委审理后认为，张某虽主张一直休病假无法履行请假手续，但从其提交的病假条来看，其休病假的原因均为“腰肌筋膜炎”、“下肢水肿待查”，且只是门诊治疗并未住院，其完全可以按照物流公司规章制度的要求向公司提交或寄送病假条，或向上级发送手机短信确认请假获得批准，但其未提供证据证明口头请假获得批准；其虽主张未收到物流公司催告返岗的多条手机短信，亦未收到物流公司手机短信发出的《解除劳动合同通知书》，但其当庭提交的手机上确有短信显示有该条《解除劳动合同通知书》；其虽认可催告返岗通知发送的电子邮箱为其所有，但主张其入职后一直不使用该邮箱；称未收到物流公司发出的催告返岗的快递，并否认居住在该快递所填写的地址，但按照同样地址寄送的《解除劳动合同通知书》却被张某签收，且其本人寄送病假条所填写的寄出地址与催告返岗的快递寄送地址一致。综上，仲裁委认为，张某庭审中多有不实陈述，其相关主张难以被采信，物流公司解除的理由成立，故裁决驳回了张某的仲裁请求。

本案中，按照张某所提交的病假条，其在被解除劳动合同时尚处于休病假状态中，其未按照用人单位规章制度履行请假手续确有过错，其处境虽值得同情，但其在庭审中违背诚信原则，多次虚假陈述，增加了仲裁庭查清事实的难度，最终未能获得仲裁委支持。实践中，部分劳动者和用人单位在仲裁庭审中虚假陈述的现象时有发生。法律是捍卫诚信的最后防线。作为解决劳动人事争议的第一道关口，仲裁委势必加大引导和规范当事人诚信仲裁的力度，不让失信人获益，不让老实人吃亏。

周某于2015年11月1日入职某信息科技公司，从事研发类工作，双方订立了为期3年的劳动合同。在该劳动合同中，双方约定，周某的月工资为3万元；离职后一年内周某负有竞业限制义务，每月竞业限制经济补偿的数额为1万元；如果周某违反竞业限制义务，则应当按照全部竞业限制经济补偿的三倍向信息科技公司支付违约金；是否需要履行竞业限制义务以离职时信息科技公司发出的通知为准。2017年6月1日，周某本人提出离职，在签署公司印制的《离职交接清单》时，其中有“如本人收到公司发出的《竞业限制补偿金通知》，则本人将严格履行竞业限制义务。如本人未收到公司发出的《竞业限制补偿金通知》，则公司无需向本人支付竞业限制补偿金且本人无需履行竞业限制义务”的规定。2017年8月15日，周某入职某快递公司。2017年9月1日，信息科技公司向周某发出履行竞业限制义务通知，其中列明某快递公司为竞争对手。同日，信息科技公司向周某的银行账户转账支付了竞业限制经济补偿12万元。2017年9月15日，信息科技公司向仲裁委提出仲裁申请，要求周某返还竞业限制经济补偿12万元、支付违约金36万元并继续履行竞业限制义务。

仲裁委审理后认为，信息科技公司在周某离职后3个月才告知其需要履行竞业限制义务，这种做法明显限制了劳动者的就业权利，应属无效，故周某无需履行竞业限制义务，无需向信息科技公司支付违约金；信息科技公司也无支付竞业限制经济补偿的义务，故周某须返还该竞业限制经济补偿。

袁某于2016年2月1日入职某软件开发公司，从事客户经理工作，双方订立了为期3年的劳动合同，约定袁某的月工资为8千元。2017年4月10日，袁某因个人原因向软件开发公司书面提出离职，告知软件开发公司将于5月10日离职。5月10日，袁某要求软件开发公司办理离职手续，软件开发公司要求与袁某订立竞业限制协议后方可同意袁某离职。袁某认为订立竞业限制协议将严重损害其本人的权益，故未同意订立。软件开发公司拒绝为袁某开具离职证明并办理社会保险关系转移手续。此后，袁某自行离职，未再到软件开发公司出勤工作。随后，袁某应聘某销售公司，销售公司向袁某发出了录用通知，但因袁某无法提供离职证明及办理社会保险关系转移手续而未能入职。2017年9月11日，袁某向仲裁委提出仲裁申请，要求软件开发公司开具离职证明、办理社会保险关系转移手续并支付未办理上述离职手续而造成的经济损失。

仲裁委审理后认为，袁某依法享有辞职权，软件开发公司不应以任何理由阻止袁某行使该权利。软件开发公司不依法开具离职证明并办理社保转移手续的行为，客观上造成了袁某无法入职新用人单位的事实并导致其产生经济损失，故裁决支持袁某的仲裁请求。

劳动合同法第三十七条、第三十八条规定，劳动者依法享有辞职权。劳动合同法第五十条第一款规定，用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。从上述规定来看，在劳动者依法行使辞职权时，用人单位负有为劳动者出具离职证明、办理档案及社保关系转移等法定义务，用人单位不得以任何理由拒绝履行上述法定义务，如不得以劳动者尚在服务期内、未能就解除劳动合同经济补偿与劳动者达成一致、劳动者尚未支付违约金等理由加以拒绝。如果用人单位未依法履行上述法定义务造成劳动者再就业障碍并因此产生经济损失的，用人单位须依法承担赔偿责任。

2016年2月1日，某外国公民玛丽与某外资科技公司签订了为期3年的劳动合同，科技公司为玛丽办理了《外国人就业证》。2017年5月，玛丽因患病在京公立医院治疗，产生了高额的医疗费用。在与病友闲聊过程中得知，中国公民就业缴纳基本医疗保险，大部分医疗费用均可由基本医疗保险实时结算报销。出院后，玛丽找到某科技公司询问，为何其在京就业不享有与中国公民同等的基本社会保障。某科技公司答复，因玛丽不是中国公民，故无法缴纳社会保险。2017年6月29日，玛丽以未依法缴纳社会保险为由提出解除劳动合同。2017年7月，玛丽提出仲裁申请，要求科技公司支付解除劳动合同经济补偿，并按基本医疗保险报销比例向其支付医疗费用。

仲裁委审理后认为，玛丽取得了《外国人就业证》，属于合法就业，受我国法律法规的保护及约束，其应与我国公民在华就业一样，享有参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益。科技公司未依法为玛丽缴纳基本社会保险，故裁决支持了玛丽的仲裁请求。

《外国人在中国就业管理规定》第二十三条规定：在中国就业的外国人的工作时间、休息、休假劳动安全卫生以及社会保险按国家有关规定执行。《中华人民共和国社会保险法》第九十七条亦明确规定：外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》第三条第一款规定：在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织（以下称用人单位）依法招用的外国人，应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险，由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。此外，按照北京市社会保险基金管理中心办公室发布的《关于进一步做好在本市就业的外国人参加社会保险工作有关问题的通知》第四条的规定，具有与中国签订社会保险双边或者多边协议的国家国籍的外国人，可依协议规定免除规定险种在规定期限内的缴费义务，但不能提供协议国出具参保证明的、协议规定之外的险种以及协议规定险种超过规定期限的，均应按规定缴纳社会保险费。从上述规定可以看出，外国国籍并非参加我国社会保险的障碍，其在我国境内合法就业即可享有与中国公民同等参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益。用人单位招用外国公民作为劳动者，不应与我国公民区别对待，而需更有针对性地了解办理相关手续的流程及时效。同时，外国人在我国境内就业应及时了解并遵守我国的法律法规，依法保障自己的合法权益。

吕某属事业单位在编职工，于2014年7月入职某市属公立医院，双方订立了为期5年的聘用合同。在该聘用合同中双方约定，如果吕某违反聘用合同约定提前离职，须向医院支付违约金10万元，按工作年限递减。2017年2月，吕某向医院提出辞职，医院未同意其辞职。后经协商，双方订立了《解除聘用合同协议》，吕某向医院支付了违约金4万元，医院同意当月为其办理离职手续。2017年4月，吕某向仲裁委提出仲裁申请，要求医院返还其支付的违约金4万元。

仲裁委审理后认为，双方订立的聘用合同及《解除聘用合同协议》是双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，亦不存在采取欺诈、胁迫等手段订立或内容显失公平等情形，故该聘用合同及《解除聘用合同协议》对双方当事人具有约束力。吕某向医院支付违约金亦符合双方在聘用合同中对违约责任的约定，故裁决驳回吕某的仲裁请求。

按照劳动合同法的规定，除在与劳动者订立服务期协议和竞业限制协议或条款的情况下，可与劳动者约定违约金，其他情况下均不得约定由劳动者承担违约金。按照《北京市事业单位聘用合同制试行办法》第十四条规定，违反聘用合同的责任条款属于聘用合同的必备条款。该《办法》第四十三条规定：属于下列情形之一的要承担违约责任：（一）任何一方违反聘用合同规定的；（二）聘用合同未到期，又不符合解除条件，单方面解除聘用合同的；（三）由于聘用单位原因订立无效或部分无效聘用合同的。违约金数额由双方当事人在聘用合同中自行约定，在聘用合同中未约定，但造成可计算经济损失的，由责任人按照实际损失承担经济赔偿责任。从上述规定来看，事业单位与其在编工作人员可双向约定违约金，且不限于双方订立有服务期协议等情形。

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第四期带给大家的是许青法医在

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湖北中真鉴定法医

大家好！这是第二次与大家一起互相学习，今天我们是接着上一次关于湖北省司法鉴定协会文件12号文件的相关解释。上一次的分享主题是（点击文字可查看），这一期我在此分享的主题是“临床法医鉴定对护理时间和护理依赖、后期治疗费用等问题的解析”。因为这次给大家讲解的内容比较少，后面将会有一个案例分享给大家。

原则上按照GA/T1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定误工休息时间。这个条款里面对患者的伤情、手术或未手术都有一个相关的误工期、护理期、营养期范围的评定，但是同时因为每个人的恢复状态存在差异，所以法医也要根据实际情况适当延长相关的时间。

对于存在轻度功能障碍的比如说骨折或者是肌腱神经的损伤这些导致后期有一些轻度功能障碍的可适当延长30－60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况酌情延长误工休息时间。

因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合、创伤性关节炎、骨折生长的比较慢），我们要根据被鉴定人的实际情况延长其误工休息时间。护理期、误工期都需要延长，误工休息时间可评为“至定残前一日”；伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，可按实际情况评定误工休息时间。（增加内容）

对于有的患者是截肢的可以安装假肢的，误工休息时间应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日后30日终止。（修改内容）

原则上按照GA/T1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定护理时间，针对某一种伤护理时间是有确定的时间天数规定的。

原则上按照“生活自理五项基本标准”及GB/T31147--2014“人身损害护理依赖程度评定”标准评定护理依赖等级（护理人数原则上评为1人）。护理依赖等级的评定是根据躯体伤残者完成日常生活能力（行走、穿衣、洗澡等）活动项目的情况客观的进行评分，根据各项分数相加得到的总分值进行一个护理依赖等级的评定。一般分为就是部分护理依赖、大部分护理依赖和完全护理依赖。

前者是一段时间内需要护理，是一个确定的时间段，而后者是终身需要护理。护理时间的评定根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》条款规定：

我们需要注意的是有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，他们的护理时间可为“误工休息时间”的1/2或更长，但不能超过误工休息时间；

，护理时间可以等同于“误工休息时间”，就是其天数可以与误工休息时间持平；

；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称器官同时损伤或一侧原有伤病的等护理时间可以适当延长。

针对需评定护理依赖等级的问题，日常生活部分、大部分或完全不能自理如植物人的状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍等这些情况下我们会考虑

，对患者进行一个护理依赖程度的鉴定即终身护理。但是护理依赖等级进行鉴定原则上护理人员认定为一个人。

按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构应

就是说评估后期治疗费用原则就是必须是必然发生的费用，例如牙齿损伤脱落了两颗是必须补上来的、开了颅后期是必须修补颅脑的等等情况。

应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。

是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费的评定。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。

1、应是必然发生的后续治疗费。

2、已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者可结合实际需要情况评估后续治疗费用。

3、后续治疗费原则上按普通价格（目前我们省是暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估。

4、后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。

5、对于还需要手术、整形、疤痕修复评估后续治疗费的案件，鉴定机构应告知结论存在不准确性的风险，对后续治疗费的医学评估证明要慎重应用。对于疤痕这一部分我还要提一下的就是，比如说面部13公分到15公分长的疤痕如果说患者已经按照条款进行了伤残等级评定，那给的整形费用就不再给面部整容的费用，包括牙齿也是一样的，评定了残疾的就不用给额外的费用，没有评定没有算进去的还是要给伤者费用的。

6、对于损伤致严重残疾存在医疗依赖的患者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般两年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。一般这种情况发生在一到四级伤残里的比较多。

7、必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。

1、本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动。

2、相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算。

3、牙齿脱落评残后，原则上只给予1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如：牙齿脱落8颗为Ⅹ（10）级残。对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。建议告知委托方牙齿的评定费用可能偏低，以免引起纠纷。

今天分享有关“临床法医鉴定对护理时间和护理依赖、后期治疗费用等问题解析”的主题就到此为止，如果有相关的问题我们可以私下交流互相学习。接下来给大家介绍一个有关交通事故的案例，是法院委托的，

这样的案情平时可能大家都遇到的比较少，因为没有人提出来骨质疏松等等自身的原因会存在一个参与度的问题。

委托人：XXXX人民法院

委托鉴定事项：XXX自身的伤情与交通事故是否有关联性？若有，其参与度有多大？

受理日期：2015年XX月XX日

鉴定日期：2016年XX月XX日

鉴定材料：XXX医院病历资料多份

鉴定地点：法医门诊

在场人员：被鉴定方

被鉴定人：XXX，女，64岁，身份证号，住武汉市。

二、检案摘要

据人民法院鉴定委托书记载：2010年XX月XX日19时40分许，XXX被小汽车撞伤，导致左踝骨骨折。后患者脚仍然疼痛并一直治疗至今，现XXX申请人民法院委托我所对其就委托事项进行法医司法鉴定。

三、检验过程

（一）病历摘要

1.XXX医院第一次出院记录记载:入、出院时间：2010.09.23-10.14，住院21天。患者因“外伤致左足肿痛，活动受限2小时”入院。入院后予以石膏托外固定及消肿等相关治疗，拟完善相关术前检查，择期予以手术治疗骨折情况，后患者自行选择保守治疗，予以促进骨折愈合等治疗，3/10拍片示骨折较入院时无明显改善。

出院诊断：1.左足第4跖骨头骨折；2.左足第5趾骨近节基底部骨折。

出院情况：患者精神良好，睡眠、食欲及二便正常。一般情况良好，左足无明显肿胀，骨折处压痛及叩击痛存在。

该院2010年9月23日X-光报告单（号125486）记载：1.左足第4跖骨骨折；2.左足第5趾骨骨折。

该院第二次出院记录（住院号175274）记载：入、出院时间：2010.10.25-11.12，住院18天。患者因“左足肿胀、疼痛伴功能障碍1月”入院。入院后完善相关检查，于2010年10月27日在腰麻下行骨折切开复位内固定术，术后予以抗感染等处理，伤口甲级愈合，术后2月拍片，术后复查骨折愈合情况。

出院诊断：1.左足第4跖骨头陈旧性骨折；2.左足第5趾骨近节基底部陈旧性骨折。

该院门（急）诊病历记载：2010年9月23日，患者半小时前被车撞伤左足部，当时感疼痛不适，活动受限。体检：左足背青紫，压痛。初步诊断：左足第4跖骨、第5趾骨骨折。就诊时间：10年11月22日，左足4、5趾骨骨折，切开复位内固定3周多，现感伤口处痛，足趾麻。PE：左足支具固定，足趾循环可，4、5趾感觉差，伤口干燥无红肿。就诊时间：2011年2月14日15时0分，左第4蹠骨远端、第5趾近节远端骨折三月，拍片示骨折已愈合。处理：拔除克氏针。2011.6.3，左足外伤后，现肿胀、麻木疼痛，伴行走不利，活动时更明显，阴雨天更加重。

2.XXXXXX医院内科病人出院记录单记载:入、出院时间：2011.12.04-12.23，住院19天。患者于一年前因车祸出现左足骨折，行内固定术，约二十天前至我院骨外科行“左足内固定取出术”，病情稳定后转至我科（中医科）。入院情况：左足无明显肿胀，4、5趾骨处压痛明显，屈伸不能。5/12血常规：MCHC316g/L，嗜酸5.2%，凝血四项(-)，肝肾电解质(-)。6/12术前全套(-)，尿常规潜血(+++)。13/12尿常规潜血(++)。19/12尿常规潜血(+++)。5/12左足X线片：左足第5趾近节趾骨骨折术后，胸片：心肺隔(-)。15/12泌尿系彩超：左肾囊肿。入院后完善相关检查，于7/12行“左足内固定取出术”，并于13/12转入中医科，予活血，营养神经等治疗。于12月21日拆线。现切口愈合良好。出院情况：左足手术切口已拆线，无出血、渗出。压痛不明显。

出院诊断：1.左足内固定取出术后；2.骨质疏松症。

该院2011年12月7日手术记录记载：手术名称：右足内固定取出术。手术步骤：……取出螺钉……

该院门诊病历记载：就诊时间：2012年3月9日，3月前因外伤而致左足4、5趾骨骨折，经手术治疗后，骨折部改善。2011.12.7行左足内固定取出术后，现左足部疼痛、僵硬，活动受影响。体检：左足4、5趾后压痛(+)，活动受限。初步诊断：左足内固定取出术后。就诊时间：2012年6月4日，左足骨折术后复诊，现下肢疼痛，发凉，微肿，麻木。就诊时间：13年4月10日，创伤后遗症，左趾骨骨折术后骨质症。左踝关节炎（创伤性），左足跖筋膜炎。就诊时间：2013年8月26日，左足外伤骨折术后出现左足、踝疼痛、麻木，微肿。PE：左足4、5趾及外踝压痛(+)，活动受限。诊断：左踝关节炎（创伤），左足趾筋膜炎。2013年9月26日，左足外伤骨折术后复诊，左足、踝疼痛，左下肢胀痛。就诊时间：2014年5月14日……出现左足部疼痛，僵硬，活动受影响，后经中西药治疗稍改善。体检：左足4、5趾后压痛(+)，活动受限，微肿。诊断：1.左足外伤术后；2.筋膜炎；3.创伤后遗症；4.外伤后骨质疏松。就诊时间：14年6月18日，病史同前，右踝疼痛，查：左足底压痛，左足底有硬角化层（3.5cm×3.5cm）。诊断：左足陈旧性损伤。就诊时间：2015年1月4日，左足外侧疼痛、麻木如前。PE：左足4、5趾后压痛(+)，微肿，活动受限。诊断：1.左跖骨骨折术后；2.创伤后遗症；3.骨质疏松；4.左踝关节炎（创伤性）；5.左跖筋膜炎。就诊时间：2015年11月23日，病史同前，诉左足疼痛，站立及行走时加重、跛行。查：左足肿痛，压痛。诊断：左足外伤后遗症。

该院出院记录（住院号8111961）记载：入、出院时间：2015.11.25-12.14，住院19天。患者因“左足疼痛5年余，加重1月”入院……长期行针灸理疗未见明显好转。近1月患者自觉左足，左下肢乏力，行走时左足疼痛症状明显，时有左足冰冷感……

出院诊断：左足创伤后关节病。

出院时情况：患者目前左足疼痛且左足冰冷感未见明显好转，站立时左下肢胀痛及冰冷感明显。

该院2015年11月28日MR检查报告单（病人编号P2024367，检查编号UMR201511271287）记载：1.左第五跖骨头颈移行部及小趾近节趾骨基底部骨质结构略显紊乱，拟诊骨折修复期表现；第五跖趾关节创伤性骨关节炎表现：关节缘骨质增生，关节间隙狭窄；2.第五跖趾关节旁深浅筋膜炎；3.左足第1-3跖趾关节积液，疑少许滑膜炎；4.副舟骨变异。

该院2015年12月3日肌电图报告记载：左腓总神经、左胫神经运动传导速度正常，左腓浅神经、左腓肠神经感觉传导速度正常。

（二）法医学检验

⒈按照司法部发布的《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）于2015年12月15日对被鉴定人XXX进行法医学临床检验。

2.被鉴定人自诉：自五年前受伤后，立即入武汉市第三医院住院保守治疗，出院后因疼痛无缓解，再次入院行内固定术治疗。出院后因右足疼痛不适一直门诊随诊，其中克氏针于术后三月余门诊取出，螺钉于术后一年余住院取出。今年11月底因右足疼痛在XXXX医院住院治疗。现左足底掌面积水，活动困难，行走，不能站立。

体检：被鉴定人神清、语晰、检查合作,左下肢稍跛行步入室。头面部、躯干、四肢未见明显外伤痕，左足背第3、4跖间见皮下青黑，压痛(+)，左足皮温低，左踝压痛(+)。余未见明显异常。

审阅XXXXX医院X片（2010-07-23号CR850）示：左足第4跖骨远端、第5趾近节趾骨基底部骨折，左足第4跖趾关节半脱位。

审阅XXXXX医院X片（2010-12-17号P0271420）示：左足第4跖骨见两枚克氏针固定，左足第5趾近节趾骨见一螺钉固定。

余医院影像片所示同病历及诊断报告记载。

四、分析说明

1.根据送检病历所载及影像学资料显示的征象，结合法医学检验所见，分析认为：被鉴定人XXX于2010年9月23日因交通事故受伤，当日住院行保守治疗，医院检查发现左足第4跖骨远端骨折，左足第5趾骨基底部骨折，左足第4跖趾关节半脱位。伤后一月因左足肿胀疼痛未缓解再次入院行骨折切开复位内固定术，虽2011年2月复查左足平片示骨折已愈合，但伤后长期麻木、疼痛等症状无明显缓解，且多次门诊随诊治疗无好转，XXX医院门诊诊断为创伤后遗症，左踝创伤性关节炎，左跖筋膜炎，骨质疏松，2015年12月在XXXX医院住院诊断为左足创伤后关节病。

2.被鉴定人因交通事故所致外伤与其后门诊、出院诊断伤情均位于左足，二者位置相邻、相近，且受伤当日门诊病历体检记载左足背青紫、当日左足X片显示关节脱位，说明左足外伤除骨折外存在软组织损伤，与后长期持续肿胀、疼痛、麻木，并发展成创伤性关节炎、筋膜炎在伤情进展上有关联性。故被鉴定人因交通事故所致外伤与目前伤情具有直接因果关系。

被鉴定人经正规医院治疗后，伤后四月余经复查骨折愈合，而左足肿胀、疼痛、麻木的软组织损伤症状体征持续存在，且伤后一年查红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潜血存在，骨质疏松，个体差异等多方因素，其自身个体存在免疫修复功能降低，此外，年龄因素也在一定程度上影响了外伤的转归。

因此，其外伤、疾病等不同程度均与目前伤情相关，外伤与目前伤情之间存在主要因果关系。参照鄂司鉴协字[2015]12号文件之相关规定，其外伤参与度为61%-99%。

五、鉴定意见

被鉴定人XXX于2010年9月23日因交通事故所致外伤与目前伤情间存在主要因果关系，外伤参与度为61%-99%。

首先从伤者的初次病历记载上看，伤者有初次损伤的病史而且他的外伤很明显说明这个事实是存在的。因为这个外伤的存在导致最后发展成同组织同部位创伤性关节炎、筋膜炎这个伤情，和他临床症状与病情的逐步转归肯定是有关联性的。交通事故所造成的外伤与导致伤者的创伤性关节病这一后果之间是有直接的因果关系的。

从案情中可以看出伤者手术前后的恢复都很正常，在取内固定的时候情况也很正常，取内固定手术之后逐步发生的情况我们就要考虑伤者自身存在的一些原因。

首先，患者左足肿胀、疼痛、麻木的软组织损伤症状体征持续存在，且伤后一年查红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潜血存在，骨质疏松这些多因素的原因，考虑到每个人恢复的个体差异，而且这个患者自身个体的免疫修复功能不是很好。患者的年龄比较大还有骨质疏松的症状，多方面讲这些在一定程度是影响外伤愈合的转归。所以外伤在初次治疗的时候效果还是很好的，但是几年后同部位出现这个状况的话我们还是考虑这与患者自身综合性疾病和自身机体免疫修复功能下降还是有一定的关系。但是在这个关系中外伤肯定是主要的因果关系，所以参照我们讲解的12号文件的相关规定外伤是主要因果关系，它的参与度就是61%—99%。

我将这个案例分享给大家是因为：第一是它正好与我今天给大家分享的主题有关，正好是适用其中的相关条款规定；第二是交通事故里面做疾病和外伤参与度的很多，但是像这种情况是比较少就是像这种自身不是很大的疾病而且是在后期发生的很少，这个被告提出来也有他一定的道理。

这是一个神奇的群

许法医解答：参与度与交通事故责任认定不一样，参与度就是说不管是医疗过错的参与度还是损伤与疾病之间关系的参与度都是有一个范围的。因为在案件的办理过程中有一些双方的律师可能会提供一些非医学类的证据，这种情况下就是有一个空间来让法官评判参与度的问题。所以在医疗纠纷、医疗过错还有损伤与疾病的参与度问题上每一个标准都是一个区间也就是一个范围，即有一个空间让当事人双方提供一些辅助的证据性材料。当然法官和代理人是很希望我们提供具体的比例，这样好审判、好沟通。但是目前为止原则上是我们会提供一个区间，但是如果说要求写比例可能会考虑一个折中的一个比例。

许法医追问：为什么没有评残？是不能评残吗？

提问者回答：是的

许法医追问：不能评残的伤为什么有很长的护理时间？能说明下是什么伤吗？这个护理是因为伤情的需要，还是因为人为的需要？

提问者回答：原告提供很多份医嘱，每个医嘱都说需要一人护理，加起来有半年多。

许法医解答：仅仅靠医嘱的话是不会支持那么长的护理时间和护理依赖的，医嘱我们会看但是我们也会考虑病人的病情。因为有时候医院也是存在过度医疗的，所以这些我们都会考虑。

许法医解答：民事方面律师的委托不存在什么风险，而且按规定法医也是可以接受。

许法医追问：您的意思是说有的法医没有去测被鉴定人的被动活动度吗？那么他是怎么测被鉴定人的功能障碍呢？

提问者回答：主要依靠被鉴定人的主动活动进行测量

许法医解答：现在这方面法医是逐步规范化，骨折的病人还是以被动的方式来量，神经损伤的病人还是以主动的方式来量。法医需要对被鉴定人进行测量的，有一个量角尺在测量的时候还要进行拍照的。

许法医解答：鉴定书当中对于检验这方面根据法医的习惯，有的法医是按照被动或者主动去测量的。法医知道骨折的病人是以被动的方式来量，神经损伤的病人是以主动的方式来测量，但是在鉴定描述中法医没有这样写。

许法医解答：鉴定人是必须出庭质证的，但是必须法院下达文件并给予出庭费用才出庭质证。

我是高一那年练散打导致的，刚开始疼，我没重视，以为是扭伤了，那时候读书，也没上网去查这个，一直到我高中毕业，其实中间也不怎么疼，偶然痛一下。

大多数时候都是隐痛，一点点痛不明显也不影响生活。后来出来社会了，那时候跑业务，每天要走很远的路，还要穿皮鞋，走了半个月，就比较严重了，总是痛，尤其是早上起来那阵，脚真的是都不能点地的，一点就痛。

后来实在受不了了，我就去骨科医院检查了。医生问了我的症状，说是筋膜炎。又拍了核磁共振，才发现问题的严重性医生说本来我只是单纯的筋膜炎的，但我那时已经有三四年了，中间一直也没注意保护休养，得了筋膜炎后脚底那根筋会松弛，那筋往上是跟踝关节连上的，好像是有一个固定的作用，因为我一直没注意保护，导致我踝磨损严重。

用医学术语说就是退行性病变，关节磨损了，它会自己修复，但长的不好。通俗说就是骨质增生。医生说没啥太好的办法，只能我自己注意保养。脚不要受重力，少走路。多用热水泡脚，促进血液循环，一直到现在都没好，只要一剧烈运动或者天气突然变冷。就脚底痛，裸关节也痛。

也被称为跑步者足（

出现这种症状的患者通常在清晨起床后或久坐站起时感觉疼痛加剧。

当筋膜炎刚开始时，最好先静养两个星期，让脚充分休息。

正所谓“九层之台，起于垒土；千里之行，始于足下”，力线不良不但易造成足底筋膜炎复发，而且容易引发其它如跟腱炎，拇趾外翻等疾病。

3、

伸展你的脚趾和小腿以防硬化，通过放松韧带，可以加强足弓部的肌肉，减轻疼痛。

足底适当冰敷，尤其是康复早期，帮助控制炎症，踩球或足疗，增加局部血液循环。

磨损严重、过紧、支持不够的跑鞋，需要即时更换。

一般的跑鞋，超过600公里的行走量，将会出现严重磨损；

如果按时间来算，累积穿着超过6个月的鞋子，一般都需要更换。